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¿Necesitas un procedimiento médico? Elije el proveedor correcto y recibe dinero

logotipo de Kaiser Health News Kaiser Health News 3/13/2018 Julie Appleby, Kaiser Health News
© Proporcionado por The Henry J. Kaiser Family Foundation

Laurie Cook fue de compras recientemente para una mamografía cerca de su casa en New Hampshire. Usando una herramienta en línea proporcionada a través de su aseguradora, ella conectó su código postal. Subió instalaciones en su red, cada una con un monto de incentivo que se le pagaría si lo eligiera.

¿Pagado? ¿Para obtener una prueba? Es parte de una estrategia controlar el gasto en atención médica, dirigiendo a los pacientes a los proveedores más rentables para la atención que no es de emergencia.

Los programas estatales de seguro de empleados públicos estuvieron entre los primeros en adoptar este enfoque. Ahora está encontrando un punto de apoyo entre los políticos y en el sector privado.

Desplazándose por sus opciones, Cook, una enfermera de la escuela que está cubierta a través del plan de salud del empleado estatal de New Hampshire, descubrió que al elegir un determinado establecimiento le asignó un cheque de $ 50 por correo.

Luego utilizó el sitio web de nuevo para comprar una serie de pruebas de laboratorio. “Durante un tiempo, recibí un cheque de $ 25 cada pocas semanas”, dijo Cook. Los cheques representaron una parte de los ahorros en los costos que resultaron de sus selecciones.

Los legisladores en la cercana Maine llevaron la idea aún más lejos, promulgando recientemente una legislación que requiere que algunas aseguradoras privadas ofrezcan incentivos de pago por compra, parte de un movimiento respaldado por una fundación conservadora para obtener medidas similares aprobadas a nivel nacional.

Propuestas similares están pendientes en un puñado de otros estados, incluyendo Virginia, West Virginia y Ohio.

“Si los planes de seguro fueran serios acerca de ahorrar dinero, hubieran estado haciendo esto hace años”, dijo Josh Archambault, un miembro senior de la Fundación para la Responsabilidad del Gobierno, un grupo de defensa del gobierno limitado con sede en Naples, Florida, que promueve tales leyes de “derecho de comprar”. “Esto comienza a despejar la caja negra en el cuidado de la salud y hacer que la conversación sea valiosa”.

Aún así, algunos economistas advierten que las iniciativas de compras por sí solas no pueden forzar el nivel de cambio basado en el mercado que se necesita. Si bien estas compras pueden marcar una diferencia para los empleadores individuales, señalan que representa una pequeña gota de los $ 3.3 billones gastados en atención médica en los EE. UU. Cada año.

“Estas no son ideas locas”, dijo David Asch, profesor de medicina, ética médica y política de salud en el Centro de Medicina de Penn para la Innovación en Atención Médica en Filadelfia. Pero es difícil lograr que los consumidores cambien el comportamiento, y reducir el gasto en atención médica es una tarea aún mayor. Los incentivos comerciales, advirtió, “podrían ser menos efectivos de lo que crees”.

Sin embargo, si no logran nada más, tales esfuerzos podrían ayudar a eliminar las barreras a la transparencia de los precios, dijo Francois de Brantes, vicepresidente y director del Centro de Valor en Atención de la Salud en Altarum, una organización sin fines de lucro que estudia la economía de la salud.

“Creo que esto podría ser un gran avance”, dijo.

Sin embargo, de Brantes pronostica solo ahorros modestos si comprar simplemente da como resultado la reducción de la variación de precios entre los proveedores de alto y bajo costo: “Idealmente, la transparencia consiste en evitar que la gente cobre continuamente más”.

Entre los programas en uso, solo unos pocos muestran a los consumidores las diferencias de precios entre las instalaciones. Muchos, como el que usó Cook, simplemente muestran los incentivos financieros asociados a cada instalación en función del precio subyacente.

Los defensores dicen que ambos enfoques pueden funcionar.

“Cuando los miembros de su plan tienen ‘piel en el juego’, tienen un incentivo para considerar el costo total del plan”, dijo Catherine Keane, comisionada adjunta de servicios administrativos en New Hampshire. Ella atribuye los incentivos a millones de dólares en ahorros cada año.

Varios estados requieren que las aseguradoras o los proveedores de servicios médicos proporcionen estimaciones de costos a pedido de los pacientes, aunque los estudios han encontrado que la información puede ser difícil de acceder.

Ahora, las empresas privadas están comercializando formas de hacer que esta información esté más disponible incorporándola a los programas de incentivos.

Por ejemplo, Vitals, la compañía con sede en New Hampshire que administra el programa Cook, y Healthcare Bluebook en Nashville ofrecen a los empleadores, por una tarifa, artilugios comparativos de compras que aprovechan la información de costos médicos de los datos de reclamaciones. Esta información se convierte en la base por la que los consumidores realizan compras.

Cruzando líneas de red

La ley de Maine, adoptada el año pasado, exige que las aseguradoras que venden cobertura a pequeñas empresas ofrezcan incentivos financieros, como tarjetas de regalo, descuentos en deducibles o pagos directos, para alentar a los pacientes, a partir de 2019, a darse una vuelta.

Una segunda disposición, posiblemente más controvertida, también entrará en vigencia el próximo año, requiriendo que las aseguradoras, excepto las HMO, permitan que los pacientes salgan de la red para recibir atención si pueden encontrar servicios comparables por un precio inferior al promedio que pagan las aseguradoras en la red.

Disposiciones similares están incluidas en un proyecto de ley de West Virginia ahora en debate.

Promovido por los proponentes como una forma de promover la elección de atención médica, sin embargo plantea dudas sobre cómo se calcularía el precio fuera de la red, qué información se divulgaría públicamente sobre cuánto pagan los aseguradores a diferentes hospitales, médicos o clínicas por atención y si los pacientes pueden encontrar cargos más bajos que las tarifas negociadas dentro de la red.

“Matemáticamente, eso simplemente no funciona” porque los cargos fuera de la red probablemente sean mucho más altos que los precios negociados dentro de la red, dijo Joe Letnaunchyn, presidente y CEO de la Asociación de Hospitales de West Virginia.

No necesariamente, contrarresta al patrocinador del proyecto de ley, Del. Eric Householder, quien dijo que presentó la medida luego de hablar con la Fundación para la Rendición de Cuentas del Gobierno. El republicano del área de Martinsburg dijo que “lo más importante que falta ahora es la opción de atención médica porque estamos limitados a nuestros proveedores dentro de la red”.

Comprar atención médica enfrenta otros desafíos. Por un lado, gran parte de la atención médica no es “comprable”, lo que significa que pertenece a la categoría de servicios de emergencia. Pero cosas como los análisis de sangre, los exámenes de imágenes, las pruebas de detección de cáncer y algunos medicamentos que se administran en consultorios médicos son un juego limpio.

Menos de la mitad de los más de $ 500 mil millones gastados en atención médica por personas con seguro laboral cae en esta categoría, según un estudio de 2016 del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro que analiza los datos de pago de cuatro grandes aseguradoras nacionales. El informe también señaló que debe haber una variación en el precio entre proveedores en una región para que estos programas tengan sentido.

Sin embargo, cada vez es mayor la evidencia de que existen grandes diferencias de precios para la atención médica, incluso entre las tarifas negociadas por la misma aseguradora.

“Las diferencias de precios son tan sustanciales que da miedo”, dijo Heyward Donigan, CEO de Vitals.

A pedido de Kaiser Health News, Healthcare Bluebook ejecutó algunos números de muestra para un código postal del norte de Virginia, descubriendo que el costo de una colonoscopia oscilaba entre $ 670 y $ 6,240, mientras que una artroscopia de rodilla varió de $ 1,959 a $ 20,241.

Otro desafío es la creencia de algunos consumidores de que los precios más altos significan una mayor calidad, lo que los estudios no corroboran.

Incluso con incentivos, los programas se enfrentan a lo que puede ser su mayor desafío: simplemente lograr que las personas utilicen una herramienta de compra.

La portavoz del estado de Kentucky, Jenny Goins, dijo que solo el 52 por ciento de los empleados elegibles miraron el sitio de compras el año pasado y, de ellos, un poco más de la mitad eligió una opción menos costosa.

“Eso no es tan alto como nos gustaría”, dijo.

Aún así, los trabajadores estatales en Kentucky se han embolsado más de $ 1.6 millones en incentivos, y el estado dijo que ha ahorrado $ 11 millones, desde que el programa comenzó a mediados de 2013.

Los deducibles, las cantidades anuales que los consumidores deben pagar antes de que su seguro comience y generalmente son de $ 1,000 o más, son más efectivos que los incentivos de compra más pequeños, dicen algunos expertos en políticas.

En New Hampshire, tomó una combinación de los dos.

El estado extendió los pagos por compras, y un sitio web para buscar los mejores precios, en 2010. Pero la participación realmente no comenzó a despegar hasta 2014, cuando los empleados estatales comenzaron a enfrentar un deducible anual, dijo el vicecomisario Keane.

Aún así, la pregunta más importante es si estos programas finalmente causan que los proveedores bajen los precios.

Anecdóticamente, los administradores piensan así.

Los funcionarios de Kentucky informan que ya están siendo testigos de una respuesta del mercado porque los proveedores quieren que los pacientes tengan un incentivo para elegirlos.

“Sabemos que los proveedores están llamando y preguntando ‘¿Cómo puedo obtener mi nombre en esa lista’ [de proveedores rentables]?”, Dijo la portavoz de Kentucky, Goins. “La única forma en que pueden hacer eso es negociar”.

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