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Un médecin l'emporte face à 33 assureurs

logo de 24 heures 24 heures 16.01.2019

Le praticien bernois avait été condamné à rembouser 2,9 millions de francs car ses prestations ne respectaient pas la LaMal. Il a eu gain de cause devant le Tribunal fédéral.

Le Tribunal arbitral des assurances sociales du canton de Berne avait estimé que les prestations du médecin ne respectaient pas le principe de l'économicité prévu par la LAMal. © Keystone Le Tribunal arbitral des assurances sociales du canton de Berne avait estimé que les prestations du médecin ne respectaient pas le principe de l'économicité prévu par la LAMal.

Un médecin condamné à rembourser près de 3 millions de francs d'honoraires à 33 assureurs obtient partiellement gain de cause devant le Tribunal fédéral. La méthode de calcul appliquée par la justice bernoise ne permet pas une comparaison équitable avec ses confrères.

Exerçant en cabinet privé, ce spécialiste en médecine interne générale a été condamné à rembourser 2,9 millions de francs pour les années 2013 à 2015 à 33 caisses d'assurance-maladie. Le Tribunal arbitral des assurances sociales du canton de Berne estimait que ses prestations ne respectaient pas le principe de l'économicité prévu par la LAMal.

L'instance bernoise était arrivée à cette conclusion en appliquant une méthode reposant sur la comparaison des coûts du praticien avec ceux de ses confrères exerçant la même spécialité. Dans un arrêt publié mercredi, le Tribunal fédéral a annulé ce jugement, estimant que le groupe témoin n'est pas suffisamment homogène.

En effet, le groupe de spécialistes ne fait pas la distinction entre les médecins qui prescrivent les médicaments à leurs patients et ceux qui, comme le recourant, sont habilités à les vendre directement. Dans ces conditions, la procédure appliquée par le tribunal arbitral pour le contrôle de l'économicité ne résiste pas à l'examen, concluent les juges.

Ces derniers ajoutent que s'il s'avérait impossible de calculer un coefficient pour ce groupe qui tienne compte des médecins dispensants, le tribunal arbitral devra recourir à une méthode de comparaison des coûts. Il devait aussi tenir compte du fait que, durant une certaine période, trois praticiens ont facturé sous le numéro du recourant, ce qui équivalait à un temps de travail de 250%.

La cause est renvoyée devant le tribunal arbitral pour nouvelle décision. (arrêt 9C_67/2018 du 20 décembre 2018)

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