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国民皆保険へと動き出したインドネシアヘルスケア産業の魅力と落とし穴

ITmedia NEWS のロゴ ITmedia NEWS 2014/06/01 ITMedia

 "World's largest healthcare system"――2014年に入って、インドネシアで盛んに聞かれるようになった言葉だ。インドネシアは、2014年1月1日を皮切りに、2019 年1月1日までの5年間をかけて国民皆保険への移行を開始した。移行初年度の2014年1月時点では、全国民の72%に当たる1億7,700万人が新制度(BPJS: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)の被保険者となり、最終年度の2019年には全国民にあたる2億6,700万人がBPJSによってカバーされるようになる。これは、単一の支払者が運営する医療保険としては、同じく皆保険を目指す中国の公的医療制度にこそ規模で及ばないものの、文字通通り「世界最大規模の医療保険」の誕生を意味する。

 世界第4 位の人口と豊富な中間層、近年の安定的な経済成長と日本に対する親近感の高さを背景に、日本企業にとってインドネシアの位置づけはますます高まりつつある。2013年末に国際協力銀行が発表した日系製造業の海外有望投資先では、長らくトップであった中国に代わり、インドネシアがついに1位に浮上した。中でもヘルスケア産業は、マクロ経済の成長に加え、国民皆保険導入による後押しが期待できるとの見方から、市場参入や新事業展開の相談が後を絶たない。一般的に、人間は裕福になるにつれ医療や健康への投資を増やしていく傾向がある。実際、一人当たりGDPと一人当たり医療費は極めて相関関係が高い。(図A、図B参照)

 インドネシアの国民医療費は2010年時点では200億USドル(約2兆円)と同年の日本の国民医療費(約37兆円)の1/18 にすぎないが、インドネシアが目標としている2025年1人あたりGDP15,500ドルを達成したとすると、2025年の国民医療費は3,630億ドル(約36兆円)にのぼり、ほぼ2010年の日本に匹敵する規模だ。もちろんこの一要素だけをもって将来の市場を予測するのは乱暴ではあるが、10年後にはインドネシアが世界有数のヘルスケア市場になる、という予測は、増え続ける人口と経済成長を考えれば決して荒唐無稽な話ではない。

 インドネシアが「総論として」有望な市場であることは論を待たないが、筆者が現地で日本企業に対するコンサルティングを提供するなかで感じるのは、必ずしも一筋縄ではいく国ではない、という現実である。本稿では、インドネシアに対して我々が持つ期待と現実の乖離が何によって生じているのか、地に足のついた事業拡大を進めるには何が必要なのか、特に外資系企業が陥りがちな3 つの"落とし穴"について論じてみたい。

●1、最大の落とし穴は、インドネシアを1つの市場として捉えてしまうこと

 1つ目の"落とし穴は"、インドネシア全体を一括りに1つの市場として捉えてしまうことである。前述したとおり、インドネシアのヘルスケア産業の潜在性は極めて大きい。結果、この事実だけをもって、市場、ひいては参入余地を大きく捉えがちである。しかし、実際に市場をセグメンテーションしてみると、特徴を大きく異にする複数のセグメントから構成されていることがわかり、市場の「総取り」は極めて難しいケースが多い。典型的な例を3つ挙げたい。

 図Cでは、インドネシアのPublic セクターとPrivateセクターの病院数、カバーされる医療保険( 厳密には必ずしもこの限りではないが、大まかな傾向として理解頂きたい)と対象患者数(保険加入者数)、および年間医療費をもとに、両セクターの一人当たり医療費を算出している。Public、Private ともに病院数は800〜850件とそれほど差はないが、BPJSの加入者がまずアクセスできるのは、基本的にはPublic の診療所や病院になる。もちろんBPJSではPublicに限定せずPrivateの病院へのアクセスを担保しようとしているが、一人当たりの医療費が限られているBPJSの患者を無条件に受け入れてしまうと病院経営に悪影響が出るとして、BPJS 経由のアクセスを拒否する(BPJSに加入しない)民間病院が出てきつつある。

 こうした動きもあることから、BPJSに加入する大多数の国民は、一義的にはPublic の病院を利用することになる。BPJSの財源は加入者からの保険料と国庫負担であり、財源は極めて限られている。BPJS の母体として主だったものにはJamkesmas(貧困者向け保険)やAskes(公務員向け保険)があるが、こうした保険の加入者がこれまでPublic セクターの主患者層であったとすると、2010 年にPublicセクターで使われた医療費約80 億ドルを、JamekesmasとAskesの加入者数の合計9,380万人で割ると、一人当たり年間医療費は84 ドルにすぎないことがわかる。

 一方で、Privateセクターに訪れるのは、Jamsostek(民間企業の従業員向け。2014年1月1日よりBPJS に統合)加入者や、民間医療保険の加入者が中心である。その数は2010 年時点で2, 300万人にすぎないが、Privateセクターで使われている医療費はPublicのほぼ倍にあたる152億ドル、一人当たり医療費になおすと660ドルと、Public セクターの約8倍にのぼる。Public とPrivateの医療の質に差があるというわけではない。むしろ待ち時間や院内環境に差があり、高価な医療保険に加入している患者がより快適な医療サービスを受けるために民間病院を好んで訪れている、というのが実情だ。PublicとPrivateでは、対象とする患者も、患者が支払える医療費も全く違う、ということがご理解頂けただろうか。

 今年1月からのBPJSへの移行で、Publicセクターが中心になってカバーする保険加入者数はさらに倍増する。その結果、2014年3月現在、BPJSで来院する患者が一回の来院で使える医療費は昨年までより減少してしまっている。Publicの医療財源が急激に増えるわけではないため、中期的にもBPJS対象者の一人当たり医療費が大きく増えることはない。国民皆保険化により、社会保障としてのPublic セクター、よりよい医療サービスの提供主体としてのPrivateセクター、という棲み分けは、今後ますます鮮明になっていくのではないだろうか。

 Public とPrivateと並んで大きな違いがある、とインドネシア人医療従事者が口を揃えて話すのが、「都市部と農村部」の差、より端的に言えば、「ジャカルタとジャカルタ以外」の差である。ジャカルタ特別州は、2013年時点で1,000万人以上が居住するインドネシア最大の都市であり、今でも地方からの人口流入が進んでいる。したがって、多くの場合、外資系企業は「まずジャカルタから」展開する、という戦略で参入する。おかげでジャカルタは医療施設、医療従事者、医薬品や医療機器が比較的揃っており、企業間の競争も極めて激しい。医療機器などは、先進国の病院顔負けの立派な機器が揃っている病院もあるし、医薬品が不足している、という話もまず聞かない。一方で、全てがジャカルタに集中する結果、ジャカルタ以外の都市や農村部では医療に関わるヒト・モノ・カネが圧倒的に不足している。例えば、農村部に関して、「専門医を見つけるのはほぼ不可能」「医療従事者が少ないため、早期診断も期待できず、まだ診断の精度も低い」と、国土に均質な医療環境が整わない現状に高い問題意識を持っているインドネシア人医療従事者は多い。筆者は昨年、インドネシア最大手の民間病院チェーンのパレンバンに勤務するドクターと話をする機会があったが、パレンバン、しかも最大手の民間病院ですら、医薬品の供給が十分に行き届いてない、という話を聞いて驚いたことがある。こうした話は少なくともジャカルタでは全く聞かれなかったからだ。

 ジャカルタ以外は市場性がないのか、と言えば必ずしもそうではない。図D はインドネシアの主要各島とASEAN近隣国のGDP(GRDP)を比較したものである。これを見ると、実はスマトラ島単独でもベトナム一国と同程度、カリマンタン島もミャンマーと同程度の経済規模があることがわかる。また、各州の一人当たりGRDP、図Eを見ると、電子機器産業の集積地であるリアウ州や、天然資源が豊富な東カリマンタン州などは、ジャカルタ特別州と比べても遜色のない裕福で魅力的な地域であることがわかる。「競争の激しいジャカルタだけを見ずに、しっかりと各地域の特性を見極めて参入するのが今後は重要になるが、そこまでしっかりとした分析をして参入してくる外資系企業はまだ少ない」とは、あるインドネシア人の民間病院経営者の談だ。

 「Public とPrivate」「ジャカルタとジャカルタ以外」と並んでもう1つ紹介したいのが、「国内と海外」、いわゆるメディカルツーリズムだ。インドネシアでは、国民の医療に対する信頼が必ずしも高いとはいえない。その一方で近隣のシンガポール、タイ、マレーシアがメディカルツーリズムに注力している国々だということもあり、年間約60万人のインドネシア人がよりよい医療を求めて海外に渡航している。その多くは、シンガポールとマレーシアへのメディカルツーリズムだ。

 図Fは図Cにマレーシア、シンガポールを加えたものである。マレーシアへ渡航する患者は、北スマトラを中心に健康診断のためにペナン島やクアラルンプールを訪れる患者が多く、一人当たり医療費は年間200ドル程度だ。一方のシンガポールには富裕層を中心に「治療」を目的に渡航しているケースが多いようで、一人当たり3, 500 ドルの医療費がインドネシア国内から流出している。

 実際、ローランド・ベルガーでも、シンガポールやマレーシアの病院や政府系機関から、「今後数年間でインドネシアからの患者流入はどの程度見込めるか」「どういう施設づくりをすればインドネシアからの患者がより一層増えるか」といった相談を受けることがある。「社会保障としてのPublic、よりよい医療サービスとしてのPrivate、という棲み分けがより一層進む」と前述したが、Privateセクターの供給量やサービス品質が需要に追いつかなければ、患者が海外に向かう傾向に拍車がかかるだろう。特に、メダンなどの北スマトラの都市は、シンガポールやマレーシアのペナン島へのアクセスがいい一方で、前述のとおり医療インフラは未だ脆弱である。海外へ渡航する患者がどの地域のどんな患者なのかを見極めると、ピンポイントでこうしたニーズを取り込むことも可能かもしれない。

 以上見てきたとおり、一口にインドネシアと言っても市場は細分化されており、それぞれのセグメントの特性は大きく異なっている。インドネシアが持つ多様性を現地現物で理解し、実態に即した市場の理解とターゲットセグメントの明確化が「期待と現実の乖離」を解消する第一歩である。

●2、求められているのは世界最先端の医療モデル

 2つ目の"落とし穴"は、インドネシアで求められる医療は、先進国ほど品質の高いものではなく、むしろ安価な製品やサービスだ、という先入観である。筆者自身、製薬会社での経験から、インドネシアで使われている医薬品はジェネリック、中でもピュアジェネリックが多く、高価な新薬に対する需要は極めて限定的であると理解していたし、医薬品以外に関してもそうだろうという先入観を持っていた。事実、そういう側面はある。図Gを見てのとおり、インドネシアは医療資源(ヒト・モノ・カネ) が圧倒的に不足しており、まずは全国民に対し安価で良質な医療へのアクセスを担保する、ということが国家としての最優先事項であることは間違いない。

 しかし、医療資源に乏しい国が安価で良質な医療へのアクセスを担保するためには、極めて高度な医療システムが必要になる、という事実は見落としがちである。ヒト・モノ・カネ全てが不足しているインドネシアが、先進国のような医療インフラを作るのは果てしない道のりであるし、必ずしもそれがベストなわけではない。安価で良質な医療インフラを実現するには、スマートフォンによる遠隔診断やWEBベースでの医師によるコンサルテーション、医薬品のモバイルコマース、在宅ケアや予防医療など、先進国でも試行錯誤中の医療モデルを率先して取り込んでいかなければならない。

 実際、ここで挙げたようなe-Healthの分野は、先進国と同時並行で新興国でも発展しつつある。例えば、メキシコのMedicalHome は、月額5ドルの定額制で携帯電話による医師のコンサルテーションサービスを実施しており、遠隔地に住む市民や医療保険未加入者に対する医療サービスインフラとして機能している。また、インド最大の病院グループであるアポログループは、傘下のアポロ・テレヘルス・サービシズを通じてインドの農村部の患者に遠隔医療を提供しているし、同様のサービスをミャンマーのヤンゴンでも開始した。メキシコやインドと同様の課題を抱えるインドネシアもe-Healthによるアプローチ、そのプラットフォームの構築が望まれているはずだ。

 高度で先進的な医療モデルが必要な理由はもう1 つある。それが医師をはじめとする医療従事者が求める環境だからだ。隣国のマレーシアは、優秀な医師のシンガポールへの流出に悩まされている。マレーシアもPublic とPrivate の二層構造とシンガポールへの患者流出という、インドネシアとよく似た構造的課題を抱えている。特に医療従事者にとっては、マレーシア国内ならPublic よりPrivate、マレーシア国内にこだわらなければ、マレーシアよりシンガポールで働くほうが自身のスキルや知識の向上、ワークライフバランス、給料のいずれもがよくなる、ということもあって、優秀な医師になればなるほどシンガポールに流出してしまう、という深刻な問題を抱えている。

 例えば、マレーシアのPublicの病院に勤務する医師は、あらゆる診療科をカバーしながら休みなく働き、自分の研究もままならないのに比べ、シンガポールにいけば自分の専門領域の診療に専念しながら、世界最先端の施設で最先端の研究も同時に行える環境が手に入るというわけだ。今ではシンガポールのマウントエリザベス病院で働く医療従事者の半数がマレーシア人という。マレーシアは、こうした医療の頭脳流出を食い止めるべく、国内に最先端の医療を持ち込むことに躍起だ。インドネシアも、国内に優秀な医療従事者を引き止められるような環境を作ることができなければ、患者のみならず医療従事者の海外流出に拍車がかかり、インドネシア人医師がマレーシアやシンガポールに増えるとますますインドネシア人の患者が流出してしまうだろう。こうした悪循環を生まないためには、「インドネシア国内でも先進的な医療に触れることができる」という環境を作らなければならないのである。

●3、極めて難しい投資判断

 3つ目の"落とし穴"として、インドネシアの単一国としての投資判断の難しさを挙げたい。いかに将来性のある市場とはいえ、インドネシアは現時点で日本のヘルスケア市場の5%程度にすぎない。ASEAN全体を含めたとしても、現状では日本の15%程度だ。もちろん成長性は日本より大きいかもしれないが、多くの場合、3年、5年という時間軸ではグローバルの一角を担うような売上貢献を期待するのは難しいのではないだろうか。その一方で、インドネシアはヘルスケア産業に幅広く外資規制を設けている。例えば、外資系企業が総合病院を運営することは原則禁止されており、参入は専ら専門病院に限られる。当然患者のパイも限定され、成功を確実にするには緻密な事業性評価と綿密な計画が必要だ。

 また、製薬会社に対しては、最大75%までの出資規制がある(85%までに緩和予定) ほか、販売する医薬品に対し、5年以内にインドネシア国内で生産することが義務付けられている。したがって、インドネシアで事業を行うには、生産工場の設立か、または国内に既に工場を持つ企業への生産委託を検討しなければならない。しかし、短期−中期の事業性がそれほど期待できない中で、工場設立の意思決定をするのは簡単ではないし、生産委託にしても、インドネシア国内の既存工場にグローバルファーマが求める生産品質を担保できるかという問題がある。

 また、工場設立となれば当然インドネシアだけではなく、近隣国も含めたサプライチェーンも考慮にいれなければならず、その場合インドネシアがASEANで最適な生産拠点なのか、といった判断も必要となる。こうした判断をするには、ASEAN全体をどのような戦略で攻めるか、というところから議論を始めなければならない。短中期に期待できる事業性に対して、必要となる初期投資や不確定要素、リスクが極めて大きく、結果「時期尚早」との判断が下ったとしてもおかしくない市場なのである。実際、製薬メーカーのインドネシアでの販売状況と生産工場の保有有無を見ると、グローバルメガファーマでもいまだ工場を持たず、インドネシアに参入すらしていない企業も少なくない。図H参照。

●「現地現物」と「不測への構え」

 外資系企業が陥りがちな3 つの"落とし穴"を回避するためには、市場の全体像や市場構造、医療環境の実態を理解することが大前提である。しかし、インドネシアについてこうした情報を揃えるのはきわめて難しい。結局のところ、一つ一つ現地現物で確認していくしかない、というのが筆者の実感である。同時に、どんなに市場の理解を深めたとしても、翌日には環境が一変する、というのも新興国の特徴である。複数のシナリオを想定した上で戦略オプションを用意し、不測の事態にも柔軟に対応できるように事業を設計しておくこともまた重要なのではないだろうか。

 インドネシアは決して一筋縄で事業拡大ができる国ではないが、国民皆保険へと向かう大きな流れをうまく捉えつつ事業の足場を固め、長期的には大きな果実を実らせることを目標に置きながら、日系ヘルスケア産業がますますプレゼンスを高めていくことを期待したい。

●著者プロフィール

諏訪 雄栄(Suwa Yoshihiro)

ローランド・ベルガー インドネシアジャパンデスク シニアプロジェクト マネージャー ジャカルタ駐在。

京都大学法学部卒業後、ローランド・ベルガーに参画。 日本および欧州においてコンサルティングに従事。 その後、ノバルティスファーマを経て、復職。製薬、医療機器、消費財を中心に幅広いクライアントにおいて、成長戦略、海外事業戦略、マーケティング戦略、市場参入戦略 (特に新興国)のプロジェクト経験を多数有する。

(ITmedia エグゼクティブ)

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