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高喊安樂死之前,台灣要先做好5件事

康健雜誌 標誌 康健雜誌 2017/1/5 張靜慧

「懇請總統恩准,我願當台灣合法安樂死首例。」資深媒體人傅達仁因多病體弱,請求安樂死,引起社會共鳴,然而台灣真的準備好了嗎?

「邱醫師,你能不能讓我早點走?」罹患食道癌的中年男子懇求醫師。

食道癌向來難治,男子接受了放、化療,仍然很快復發,無法由嘴進食,每天聞到同房病友的飯菜香,實在折磨。

面對這個棘手的提問,他的醫師、新竹馬偕紀念醫院放射腫瘤科主治醫師邱世哲並沒有用「安樂死不合法」一句話斷了他的念頭,而是關心他哪裡不舒服,了解他為什麼想死。原來,他只有1個小孩,每天下班後趕來照顧他,孩子蠟燭兩頭燒,很辛苦。他想結束生命,自己、孩子都不用再受苦。

邱世哲跟他分享:父母總希望留下點什麼給子女,有時不是有形的財產,而是一種生命態度。面對病痛,努力活到它該有的長度,不選擇用死亡來解決問題,也不用過度醫療延長生命。這是留給孩子最珍貴的東西。

男子聽進去了,從此沒再說想死。兩、三週後他就去世了。

資深體育記者傅達仁年邁多病,上書總統請求准許安樂死,引起討論。

然而生死事大,並非一蹴可幾,台灣需要先做好哪些準備?

1.安樂死這個詞已經被誤導

「在討論贊不贊成安樂死前,應該先了解什麼是安樂死,」邱世哲提醒。

「那些插管、意識不清的人,應該讓他們安樂死!」不少網友在傅達仁請求安樂死的新聞討論區留言,看似言之成理,但其實反映出民眾對它的了解有限。

前立法委員楊玉欣說,很多人不清楚,現行的《安寧緩和醫療條例》已經允許末期病人經醫師確診、家屬同意就可以拔管,也就是說,他們現在就可以善終,不需要安樂死。

再者,民眾可能不了解安寧療護與安樂死的差別,以為安樂死泛指「安詳地去世」,並不知道它是用致命藥物縮短生命,跟安寧療護完全不同。「『安樂死』這個詞已經被誤導,每個人的解讀、想像都不一樣,」長年研究病人自主的陽明大學公共衛生系副教授楊秀儀說。

再深入思考,安樂死觸及的根本問題是:人有沒有死亡的自主權,決定自己何時及用何種方式死去?

楊秀儀認為,人有生命自主權,但不應包括終結生命的權利。這無關信仰,而是動物天性,生命不會自我毀滅,即使是流浪街頭、挨餓受凍的貓狗,也是求生而不求死。世上沒有一個國家承認自殺合法,只是不處罰而已。「生命有無窮的可能。沒有深思熟慮就認為人有死亡自主權,這太危險了。」

「我們不知道自己為什麼被生下來,然而生命有一定的美,即使年老、生病、衰弱,這也是生命的自然過程。社會要思考的是,如何幫助這些人安詳走到人生盡頭,而不是用死提早結束,」她說。

正因為生命值得奮鬥,社會大眾可以討論,是否有些情況是可以承認心平氣和的安樂死是倫理上正當的。比如有些人一生都在跟疾病搏鬥,辛苦卻活得積極,當生命末期疾病造成極度痛苦、沒有藥物可以治癒或減輕痛苦;又或者高齡長者已經過了完滿的一生,如今因退化性疾病必須完全依賴他人照顧等,這些人是不是能夠自願地要求安樂死?

© 由 CommonHealth 提供

「一定要用死來解決問題嗎?有沒有別的方式可以減輕痛苦?」談安樂死,這是另一個核心問題。

邱世哲說,當病人說「痛苦、想死」,不全然是因為身體的病痛,經過深談,會發現「失去活下去的意義與動力」才是真正原因。透過醫療團隊給予靈性照顧,幫助他回顧生命,看到自己一生的價值,其實有機會找到活下去的方法、力量與意義,「可以不需要安樂死。」

安樂死是解脫嗎?對病人來說或許是,對家屬卻未必。邱世哲說,國外的經驗發現,家屬未必贊成病人選擇提早結束生命,但是基於愛與尊重,只好接受,然而內心的衝擊十分大。

邱世哲觀察,參與病人末期照顧過程的家屬,比沒有參與的家屬更能接受病人的死亡,也比較能走出悲傷,因為他們有機會做該做的事,沒有遺憾。「照顧末期病人的『過程』,是一次生命教育。如果忽略了過程對家屬及病人的意義,只看到苦,急著想提早結束生命,就失去了經歷生命教育的機會。」

2.先普及安寧療護,再談安樂死

「安寧療護如果做得好,已經可以幫助多數人善終了,」楊秀儀說,實施安樂死的國家,安寧療護也已成熟、普及,如果接受安寧療護後仍無法緩解痛苦,才考慮安樂死。也就是實施安寧療護優先於安樂死。

然而台灣的安寧療護仍有很大的努力空間。

楊玉欣說,台灣發展安寧療護已超過20年,然而簽署DNR(預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書)的人僅40幾萬,「社會沒有動能做這件事。」多數民眾是在病重、意識不清時,由家屬簽署同意書,而非自己清醒時簽署意願書,這說明多數人並沒有「病人自主」的概念,而代替病人做生死決定的家屬也承受極大壓力,非常痛苦。

而且很多人在死前不到一星期才開始接受安寧療護,時間點太晚,已進入彌留狀態,根本無法在死亡前做更有意義的事,跟家人道愛、道謝、道歉、道別。

醫界是安寧療護的執行端,「可是了解、投身安寧療護的醫師嚴重不足、嚴重不足、嚴重不足,」楊玉欣再三強調。如何鼓勵醫院、醫師願意投入安寧療護,是非常迫切的問題。

3.推動《病人自主權利法》,有助更多人善終

對台灣而言,眼前更重要的是將在2019年實施的《病人自主權利法》。「如果實施得透徹,可以幫助更多人善終,」楊秀儀認為。

《安寧緩和醫療條例》保障末期病人的自主善終權,可以拒絕接受心肺復甦術或延長瀕死過程的維生醫療,而《病人自主權利法》更進一步擴大適用對象,包括5種臨床條件:

1.末期病人

2.處於不可逆轉的昏迷狀態

3.永久植物人狀態

4.極重度失智

5.其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況,或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形

邱世哲說,《病人自主權利法》對醫師的倫理觀衝擊很大,法案雖然通過了,但醫界並沒有明確的共識。

再者,「末期」、「不可逆轉」的昏迷、「永久」植物人、「痛苦難以忍受」如何認定、預立醫療照護諮商怎麼做、醫護人員的教育訓練等許多細節,也都待討論。衛生福利部也還未公布施行細則。

楊玉欣說,對醫界而言,推動《病人自主權利法》除了尊重病人的醫療自主和善終權益外,還有一個好處是減少醫療糾紛。醫療糾紛常是因為家屬和醫師都不知道病人的意願,比如病人已到生命末期,但家屬要求醫師救到底,醫師陷入兩難:不救,擔心被告;救下去,卻可能違反病人意願。

《病人自主權利法》強調尊重病人的自主權,鼓勵每個人預立醫療決定,配偶、親屬都不得妨礙醫師依病人決定而做的處置。同時,醫師依預立醫療決定執行終止、撤除或不施行維持生命治療,不用負民事、刑事與行政責任,醫師可以放心幫助病人善終,不用擔心被家屬告。

楊玉欣認為,台灣要積極擴充安寧療護資源及推動《病人自主權利法》,「如果醫生連不給予或撤除維生醫療都無法接受,遑論要他們支持、執行安樂死,給病人一針縮短生命。」

4.完善長照、社福制度,不讓人因孤立無援而選擇死亡

社會不時發生照顧悲歌:家屬因缺乏支援系統,不堪長期照顧壓力而傷害甚至殺害病人。

由此延伸看安樂死議題,楊秀儀認為,不只安寧療護重要,長照與社福系統同樣重要。「不能讓人因為貧困、沒有支援系統而無奈選擇提早結束生命。」

5.傾聽「異」見,理性討論公共議題

邱世哲說,以台灣發展安寧療護的脈絡來看,從訂定《安寧緩和醫療條例》到《病人自主權利法》,再討論安樂死,是合理的發展。

然而近年台灣的公共議題討論常充滿情緒與批判,他擔心如果在討論氛圍不成熟時就拋出安樂死議題,可能變成兩極對立,沒有交集。

楊秀儀說,民眾對議題有不同意見,其實是社會成熟的象徵,往好的方向發展,可以促進大眾成長。比如同性婚姻議題讓人思考婚姻與家庭的價值、討論安樂死讓人思考活著的意義。「問題是現在大家都太愛講了,忘了溝通最重要的是『聽』。如果願意仔細聽對方的想法、深度溝通,會發現彼此其實沒有那麼對立。」

醫界內部同樣需要溝通。楊秀儀說,醫療的本質是促進健康,但安樂死卻違反了這個本質。醫界需要討論的是:如果醫療已達極限,醫師已無法再促進健康、病人注定走向死亡,此時醫生如何幫助病人?能不能接受幫助病人提早結束生命?「所有實施安樂死的國家,都經過長時間的溝通、辯論,才形成社會共識。」

楊玉欣說,傅達仁呼籲安樂死合法的新聞事件,其實是思考死亡(不只是安樂死)的契機。每個人多少有長輩、親人去世的經驗,可以由此出發,思索生命的意義,體驗存在的美好。「如果我們知道生命只剩一年,一定會活得不一樣。思考死亡,可以幫助人活得更清明、更有感。同時,我們也必須藉這次事件,謙卑、細心地聆聽受苦者的感受與渴望。」

老人要練六塊肌才叫有活力?

楊秀儀認為,不要只談死、安樂死,而忽略了老,「人類從沒有像現在一樣面臨大規模的老化。」

面對老化,社會需要更多元的老年哲學。「老人要活得像年輕人,模仿他們跳傘、環島、練六塊肌,才叫有活力、有意義?我們對老的想像是不是太呆板了?」

她說,從人生的心理發展來看,老人一生已經歷了許多起起伏伏,本來就會回到內心世界,沉默不代表生活無趣、坐在公園看鴿子不代表人生悲哀,「有活力不表示一定要往外跑,可以寫自傳、分享經驗與智慧,選擇很多。我們需要豐富老年哲學,不是只有一種年輕哲學。」

長輩常說:「70歲後,一年不如一年;80歲後,一月不如一月;85歲後,一天不如一天。」楊秀儀說,當她活到那年紀,她不會害怕一天天老去,「這是生命自然的過程,我多麼幸運可以活到這歲數。」

她相信,愈早學會健康地看待生命,接受老病死本來就是生命的一部分,就愈早幫助到自己,「這也是一種自主。」

【安寧療護、安樂死完全不同】

◆安寧療護(自然死亡)

採用安寧療護:減輕末期病人的身心痛苦,不縮短也不延長生命

X用心肺復甦術、呼吸器等人工方式延長壽命

◆安樂死(提前死亡)

採用安樂死:以藥物縮短生命

【預立醫療照護諮商】

病人與醫療委任代理人及親屬共同至醫療機構接受諮商,討論在特定病情時,病人希望接受什麼樣的照護,及是否接受維持生命治療(如心肺復甦術、呼吸器、抗生素、洗腎等)與人工營養及流體餵養(如鼻胃管)。目的是鼓勵每個人在意識清楚時,預先思考將來健康狀況不佳時,希望接受或不接受哪些治療及照護,並預先讓家屬知道,避免將來自己受苦、家人為難。

拒絕醫療≠安樂死≠協助自殺

◆V拒絕醫療權(《病人自主權利法》的主張)

說明:醫師尊重病人的意願,不強加人工延長生命的作為,讓生命自然走到盡頭

施行國家:歐美各國普遍承認的普世人權

◆X安樂死

說明:為減輕病患無法忍受且無法治癒的痛苦,而由他人為病患施以足以致命的藥劑(加工縮短生命)

施行國家:荷蘭、比利時、盧森堡、哥倫比亞、加拿大

◆X協助自殺

說明:由醫師開立處方、準備並提供藥劑,由病人自己喝下

施行國家:美國(奧勒岡州、華盛頓州、蒙大拿州、佛蒙特州、加州、科羅拉多州)、瑞士、加拿大、德國、荷蘭、盧森堡

V台灣2019年1月6日起實施 X台灣目前不合法

資料提供:前立法委員楊玉欣

人生大事,趁健康時自己做主

欲簽署DNR(預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書),可至各醫院服務台或社工室索取,或至衛生福利部、蓮花基金會、台灣安寧照顧協會網站下載,本人及兩位見證人簽名後,寄回台灣安寧照顧協會(新北市淡水區民生路45號),約20天後會加註在健保卡上。

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