您使用的是較舊的瀏覽器版本。若要獲得最佳 MSN 體驗,請使用支援的版本

做好血管水土保持,別讓心臟出賣你

2014/6/30 李宜芸

全世界每兩秒就有一人死於心臟病,在台灣,每半小時就有一人因心臟病過世,心臟病一年共奪去地球上1700多萬人的性命,其中又以冠心病(又名缺血性心臟病)為反叛軍的首謀。

「2007年以前,心血管疾病在十大死因排名第三,近年已竄升到第二,數字還在往上竄,」台大醫院心臟內科主治醫師王宗道嚴肅地說。

歸咎原因,不外乎是民眾長期忽略心臟的健康。飲食西化、不愛運動、放任三高與肥胖,甚至對心臟病發作的症狀沒有警覺等,都讓心臟病成為國人不可承受的磨難。

雖名列十大死因第二,但相較第一名的癌症摧殘身心靈,心臟病絕非不治之症。近年歐美與台灣的血壓、血脂治療指引出現大轉變,且心臟病在診斷、治療都有突破,只要好好對待我們的心,心臟病是可以預防甚至痊癒。

歐美血壓、血脂新治療指引出爐

1‧歐美放寬高血壓控制目標,台灣不跟進

2013年底,美國更新了高血壓的最新治療指引,放寬了年長者的高血壓控制目標。

以往,高血壓的控制目標各年齡層皆是<140/90mmHg,糖尿病患者與腎臟病患者則是<130/80mmHg,若是蛋白尿則是要在<125/75mmHg。

如今,新的指引則是放寬了60歲以上的控制目標:60歲以下一律是<140/90mmHg、60歲以上則是<150/90mmHg;若有高血壓合併糖尿病、非糖尿病的慢性腎臟病患者,則目標值同60歲以下民眾的<140/90mmHg。

修改委員之一的愛荷華州立大學醫學院家庭醫學系系主任詹姆士(Paul James)對媒體表示,此次修改是根據更嚴謹的臨床證據,並考慮到年長者用藥的交互作用與整體用藥花費。

委員會認為,目前沒有證據顯示控制目標(140/90mmHg)對病人有好處,甚至可能讓年長者出現血壓過低,發生暈眩、跌倒的狀況。

然而新指引卻引發了美國心臟醫學界巨大的紛爭。美國心臟學會認為,這個指引並未衡量長期高血壓帶來的傷害。許多心臟學者也說,放寬標準可能會讓更多人不好好控制血壓。

在台灣,中華民國心臟學會秘書長、振興醫院心臟血管內科主任殷偉賢也憂心忡忡地說:「我們(台灣)不能跟進。」因為台灣的血壓控制率連五成都不到,並不理想。根據國健署的統計,全台共有430萬罹患高血壓的民眾,其中有六成沒有控制體重、四成五沒有養成運動習慣並定期量血壓、也有三成未飲食控制。而且高血壓與冠心病、中風、心臟衰竭、腎功能缺損等疾病有高度相關,2013年世界中風日,國健署還特別提醒,國內高血壓性疾病死亡率不再呈現下降趨勢,反而有逐年上升現象;而腦血管疾病標準化死亡率的下降趨勢也有趨緩,「若跟著歐美放寬,台灣的血壓控制會更糟。」

2‧健保署放寬降血脂藥物給付條件

美國心臟學會也在2013年年底大幅修訂高血脂的治療策略,從過去重點放在控制膽固醇濃度,改成強調「降低未來得到心臟病、中風、糖尿病的風險」,因此除了要求病患健康飲食、多運動與維持良好生活習慣外,更提早使用降血脂藥物。

「因為美國觀察到,只要膽固醇下降,心臟病的死亡率就會下降,」殷偉賢解釋,所以新的美國心臟學會指引建議,只要符合以下新治療指引的條件任何一項,就該終身用藥。

●有心臟疾病或中風史

●低密度膽固醇>190mg/dL

●40~75歲有第一或第二型糖尿病

●40~75歲沒有心臟病,但未來10年得到心臟病或中風風險的機率在7.5%以上者

而在台灣,降血脂給藥也有重大變革。過去台灣健保規定病患的低密度膽固醇需≧130mg/dL才能健保給付降血脂藥物,達到目標低密度膽固醇<100mg/dL就需減藥。殷偉賢指出,死因資料顯示,非常可能因為用藥的限制,導致近年台灣心臟病死亡率無法下降。

因此,中華民國心臟學會聯合十個相關學會歷經超過十年的爭取,在2013年8月,健保署終於放寬降血脂藥給付範圍。現在只要是已經有心血管疾病或糖尿病患者總膽固醇≧160mg/dL,或低密度膽固醇(LDL)≧100mg/dL就可以使用降血脂藥物,且第一年需抽血檢查兩次、第二年以後需每年抽血檢查一次,即使達到治療目標也不須減量或停藥,讓高危險族群可以積極治療,減少冠心病與腦中風的發生。

愈趨安全的診斷與治療

而在診斷與治療方面,醫界也有許多新進展:

1‧超高速電腦斷層冠狀動脈攝影提高準確率

電腦斷層早已不是新鮮事,然而受限於心臟跳動,傳統的電腦斷層容易有影像模糊的問題,所以以往多是使用核子掃描來診斷冠心病,但準確率只有85%,有時會出現有些病患有症狀,影像檢查卻看不出來哪裡有問題。近年發展的256切或取像更快的超高速電腦斷層,就如同相機快門加快,可以克服心跳的問題,看清楚心臟上頭的血管,準確率超過95%,「這是診斷上的大突破,」王宗道難掩興奮地說。

而且透過超高速電腦斷層,不再需要心導管檢查,冒險將導管從鼠蹊部或手臂穿入,抵達心臟,才能確定心血管阻塞位置,不但風險高又徒增病人不適,現在「冠狀動脈血管攝影可以在門診做,十分鐘就解決,」殷偉賢提到。

但是,醫生也提醒,電腦斷層雖然安全但仍有輻射疑慮,建議高危險群病患使用,並不適合一般健康人做例行篩檢。

2‧全吸收式生物血管模架、塗藥氣球提供更多治療選擇

心導管手術從1977年發展出氣球擴張術開始,歷經裸支架、塗藥支架等各個革命性進展,逐步改善支架粗細、材質與所塗的藥物。

過去金屬支架因永久留在血管內,易引起發炎反應,可能造成血栓、血管再狹窄等問題。

「最新觀念認為,支架應是階段性的需要,理論上裝了支架三個月後就不需要它,」殷偉賢表示,因此科學家把焦點放在人體可吸收的支架。

全吸收式生物血管模架使用乳酸聚合物,放入身體兩年後就會逐步分解成水與二氧化碳,血管就恢復成正常血管,未來患者若再發生血管狹窄的問題,還是可以進行介入性治療,台灣介入性心臟血管醫學會理事長黃瑞仁說明。

除了模架外,另一個新進展「塗藥氣球」則是針對放支架處又再狹窄的患者,因為狹窄處無法再放支架,以往只能以外科繞道手術解決,現在有塗藥氣球針對再狹窄處使用,氣球撐起,藥就塗在血管壁上,再阻塞機率與塗藥支架差不多,目前健保是針對支架再狹窄的患者給付。

3‧非侵入性的血管新生術

除了藥物與手術外,心臟醫學界也致力找尋非侵入性的療法,如心臟震波與體外加強搏衝治療(EECP)。

「心臟震波」是以高頻率的聲波,反射聚焦在心肌缺氧區域,藉由小破壞來讓心臟產生新生微血管,改善心肌血流的灌注,通常是針對藥物無明顯改善,以及因為阻塞發生在微血管而無法進行心導管手術或外科繞道手術的冠心症患者。

「體外加強搏衝治療」也可促進心臟微血管新生。病人躺在床上,穿上特製的緊身褲,利用如量血壓的加壓帶,配合病人心跳,在大腿與小腿同步打氣施壓。利用收縮與舒張的壓力差,讓血液回流心臟,刺激側支循環生成。有研究指出,體外加強搏衝治療確實能改善血管內皮細胞,促進心室功能、改善氧氣消耗量。

老話一句:預防勝於治療

過去,許多心臟病患者以為「裝了支架,心臟病就好了」,從此肆無忌憚。殷偉賢說,這幾年治療心臟病的觀念大改變,愈來愈多研究指出,想遠離心臟病,不再只有藥物與支架,預防才是關鍵。

殷偉賢舉例,美國曾經有個很有名的研究叫「勇氣研究(COURAGE Trial)」,實驗邀請2000名心血管已有70%堵塞(為心肌梗塞高危險群的病患)的人參加,分成兩組,一組裝支架、一組不裝支架,兩組皆需根據治療指引嚴格控制危險因子,包括完全戒菸、將壞膽固醇(LDL)降低到60~85mg/dL、好膽固醇(HDL)提高到40mg/dL以上、三酸甘油酯降到150mg/dL以下、一週運動五天,每次30~40分鐘、BMI要降到25以下、血壓控制到130/85mmHg以下、糖尿病要把糖化血色素數值降到7%以下等等。觀察五年,結果跌破眾人眼鏡,裝支架與不裝支架對兩組病人的死亡率和心肌梗塞發生率的影響「no difference(沒有差別),」殷偉賢說,這些研究更證明預防的重要。

這幾年台灣心臟病死亡人數不停上升,這場與心臟病的對抗是場硬仗,但在治療上已出現曙光,還需要民眾更正視自己的「心」,確實做好預防的功課。

心臟病小檔案

●台灣平均每天約有47人因心臟病喪命。2012年共有17121人死於心臟病,是十大死因第二名。

●出現疑似心臟病的症狀,應掛心臟內科或急診。

醫師叮嚀

殷偉賢(振興醫院心臟血管內科主任、中華民國心臟學會秘書長)

支架不是一切,病患不能以為裝了支架,心臟病就痊癒了,因為心血管疾病的控制是整體的,就如同道路坍方,除了挖通、開路外,還要長期做水土保持預防坍方,沒有一勞永逸的方法。

王宗道(台大醫院心臟內科主治醫師)

心血管疾病不像癌症,是可以預防且及早發現的,掌握訣竅就可以遠離心臟病。

民眾平時應該控制好自己的危險因子,並要認得心臟病發作的症狀,若在上下樓梯、運動中發生了胸悶,就應該及早看醫生。

陳思遠(台大醫院復健部主治醫師)

心臟復健訓練可改善血脂肪、血糖、血壓等冠心症危險因子;參加心臟復健訓練的病患長期追蹤會有較低的死亡率。因此,冠心症患者在心導管或繞道手術後,建議應接受為期3~6個月的「門診心臟復健訓練」,詳情可洽詢各大醫學中心之復健科門診。

image beaconimage beaconimage beacon