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健保核刪雙審回推限3倍 10月上路

中央通訊社中央通訊社 2016/8/15 陳偉婷

(中央社記者陳偉婷台北15日電)衛生福利部中央健康保險署今天表示,健保核刪最快10月1日起將全面實施雙審制,有共識者才核刪,且核刪回推以3倍為上限。

衛福部長林奏延日前宣示,為提升醫療給付核刪的合理性,並減少核刪點數回推衝擊,健保醫院總額部門審查制度將有部分科別先行試辦核刪具名公開作業,且採雙審制,回推比例也會檢討。

健保署醫審及藥材組組長施如亮今天受訪表示,過去健保核刪是審查醫師審查後就核刪,且回推達幾十倍;改革後各科別都會採雙審制,第一名審查醫師若有核刪,就會給第二名醫師再審,兩人有共識的部分才會核刪,若意見相左就視為不核刪。

健保署指出,為使醫療資源合理使用,健保開辦以來,即委由專科醫師審查院所申報費用合理性。抽樣方式分為隨機抽樣及立意抽樣。前者若發現院所有不符給付條件個案,會依比例回推核減申報點數,後者則依特定條件進行專案抽審,核刪結果不回推。

不過,醫界部分人士對懲罰性回推有意見,認為回推太多並不公平;施如亮說,本來是用回推公式計算,最高可能回推到100倍,但通常都是幾十倍,10月1日改革上路後,回推上限設為3倍。

此外,衛福部也試辦6大科具名核刪,包含耳鼻喉科、婦產科、兒科、精神科、神經科及眼科等6科。原先復健科也有意願試辦,但臨時喊卡。

施如亮說,為應付具名審查,每區、每科至少8人的負責審查量,目前還缺95人,正要求6科醫學會儘速補提出名單,而具名核刪上路半年如果成效不錯,將全面推動。

健保署表示,健保醫療費用審查與核刪制度屬必要之惡,目的在節省不必要的醫療浪費,未來將加強協助醫界進行自主管理,減少不必要的醫療處置,且審查重質不重量,並著重以健保署建立的精準抽審資料庫為基礎,加強立意審查,未來則朝取消隨機審查為目標。1050815

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