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健保DRG新制,你的健康險保單要跟著調整!

2014/6/30 李雪雯

與舊的健保給付制度相比,之前的給付方式是「用多少錢治病就付多少錢」,而新的DRG制則是「看什麼病就給多少錢」。也就是說,每一種疾病狀況都只有一種最高給付金額,病人住院再長,醫院也領不到更多的給付金額。

根據台北醫學大學副校長李友專之前接受媒體採訪時的預估,現在台灣醫療院所平均住院天數是9天,DRG制度實施之後,很可能會縮短到只剩下4天的時間。

由於絕大多數商業健康險的理賠前提是「有住院的事實」。因此,當新制降低國人平均住院天數之下,保戶所申請到的理賠金是減少的,而需要「自費負擔」的部份卻較以往提高。

正因為健保新制對民眾的醫療權益及費用支出,都將產生重大影響,不論是買過健康險,或是準備買健康險的民眾,都必須先了解「新制對已經買的健康險會有什麼影響」,才能做出正確的因應。

首先,新制會降低民眾平均住院天數,而絕大多數健康險的給付前提在於「有住院事實」。因此,過去買的日額型住院醫療險(也就是每住院一天,就可以領多少錢的醫療險),將是新制下影響最大的一類保單。

健康險無保單價值,繳與不繳都是兩難

可以這麼說,除非保險公司能退回部份過去繳交的保費(因為未來保險公司理賠天數會降低),或是另外在原契約中增加給付項目或範圍。否則,對已購買這類保單的民眾來說,恐怕將是「投保效益嚴重縮水」。

更糟糕的是,通常健康險多半沒有保單價值,除非是一年一約的定期險種,否則,保戶將面臨「繼續繳費會吃虧很大」、「無法轉換成其他險種」與「停繳後,之前的保費等於有去無回」的「進退維谷」局面。

總的來說,愈是以下保單衝擊愈大:

●終身險

因為這類保單保費非常貴,不繼續繳費,過去的錢等於是「丟到水裡」了。

●依住院天數領錢

其中,日額型最差,實支實付其次。

●無身故理賠金

帳戶內未用完的餘額,被保險人身故後也拿不回來。

最不受影響的保單,則以:

●定期型

因為繳費便宜,隨時可以轉換保單也不會心痛。

●不依住院天數領錢

例如重大疾病險、少數一次性給付的癌症險、長期看護險、失能險等。

●有身故理賠金或還本金

缺點是保費非常貴。

但是,只要所買的保單還是以「住院」為理賠前提,在健保新制住院天數縮水之下,保戶想像過去一樣透過商業保險來彌補一定金額的損失,效果都要大打折扣一番。

1.已經購買健康險的民眾

如果原本買的日額型醫療險,是一年一繳的定期險種,可以考慮轉成保費比較便宜的實支實付型保單。但有些保險公司賣的實支實付型保單,其實是保費較貴的「(日額給付或實支實付)二擇一」的險種,讀者在購買之前一定要問清楚。

假設買的是有保單價值的終身醫療險或還本型醫療險,如果還差個幾年就繳完保費,仍值得考慮續繳到期滿為止。如果才剛開始繳費沒多久,或是覺得保費負擔沉重,則可以將部分或全部保費,轉買其他「實支實付型」,或是「一次給付」性質的保單。

2.準備買健康險的民眾

儘量以「非住院才會理賠」的保單為主,例如給付項目有「門診手術」,或「住院或罹患疾病採一次或分期給付」,而應該避免購買「住院一天給付一定金額」的「日額給付型」住院醫療險(不論是終身型、定期型或還本型都一樣)。

此外,由於新制將少數重大疾病,以及住院超過30天以上的疾病,排除在DRG新制之外。如此一來,儘管新制會讓平均住院天數減少,但民眾要自付的病房差額負擔,也不至於太沉重。

所以,假設日後有保險公司推出「有自負額」的保單,也就是住院費用超過一定金額以上才有給付的險種,「不限住院手術才有理賠」,同時額度更高的手術險,或是其他「非以住院為給付前提」的健康險,也可以列為投保的優先考慮。

最重要的是:保戶應該要有「買保險不是為了賺錢,而是彌補費用的損失」的認識,而且,保險不是「買愈多,買愈貴」就愈好,而是能夠「用最少的錢,買到最佳的保障」。

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。

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