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健忘、性情丕變、被害妄想……當長輩進入失智的異想世界

2014/6/30 林慧淳

妄想、妒忌是典型的失智症症狀,台北榮總精神科主治醫師蔡佳芬指出,民眾對於失智症的觀念雖比10年前進步,但還不夠,因為很多人只知道「失智是一種疾病」,卻不清楚可能會出現的症狀,以至於長輩已有明顯症狀卻渾然未查。

四分之一老人有認知障礙

失智症是一種神經退化性疾病,大多發生在65歲以上老年人身上,影響他們的記憶、思考、行為以及執行日常生活的能力,林口長庚失智症中心主任徐文俊指出,65歲以上罹患失智症的盛行率,每5歲約增加一倍。

衛生署委託台灣失智症協會所做的失智症盛行率調查,在2011~2012年底隨機抽樣全台65歲以上人口資料,以各種量表訪談評估後完成8337份調查,結果發現,台灣65歲以上長者輕度以上失智症患者共414人,盛行率為4.97%,也就是說,每20人當中有1人罹患失智症,推估全國65歲以上老年人罹患失智症者共近13萬人。(如右表)

值得注意的是,這次調查也關注到潛在罹病族群,台灣失智症協會理事長、台大醫院神經內科主治醫師邱銘章指出,目前醫學確診認定的失智症屬於「輕度以上失智症」,但在臨床上發現,許多輕度以上失智症患者在確診之前可能已有長達20年的腦部損傷,因此特別新增「極輕度失智症(Very Mild Dementia)」和「輕微認知障礙(MCI)」的調查,提醒大眾及早預防。

極輕度失智症患者仍可獨立生活,就算迷路的話,在外面多繞一會還是能到家,與傳統失智症迷了路需靠外力協助才能到家不同,調查結果,65歲以上長者罹病盛行率為3.17%。一旦被診斷為極輕度失智者,平均3~5年之內就會進展成輕度以上失智症。

至於「輕微認知障礙」是指病人由於教育程度、認知儲備較好,因此雖然在記憶、語言、空間、定向感等其中一項已有退化徵兆,但仍可獨立生活,自我照護功能也還完整,但邱銘章說,這類患者若未治療,一年內惡化成輕度以上失智症的機率約10~15%,是一般人的10倍,而這次調查發現,國內「輕微認知障礙」的盛行率為16.04%。

整體來說,推估全國約有63萬名長者有認知功能障礙,約佔所有老人的四分之一(24.18%),民眾和政府相關部門都應正視這個問題。

失智該怎麼醫?

失智症並不是「一種」疾病,而是一群症狀的組合。失智症類型包括:

‧中樞神經退化,造成認知和記憶功能衰退、或行為異常,以阿茲海默症為代表。

‧另有路易氏體失智症和額顳葉型失智症也屬於退化性失智。

‧血管型失智的主因則多為腦中風造成腦部血液循環變差,因此智力衰退。

‧其他原因也可能造成失智,例如腦瘤、內分泌失調、營養不良等。

血管性失智及大腦類澱粉蛋白沈積的退化性失智可能同時發生,成為混合性失智,台北榮總神經內科主治醫師傅中玲指出,這類病患通常臨床症狀比較嚴重,並且惡化速度也較快。

儘管和西方國家一樣,台灣的失智症病患以阿茲海默症最多,約佔六成左右,但5月份在台灣召開的2013年國際失智症大會當中,國外學者認為,台灣調查的罹患失智症的危險因子跟心血管危險因子有關,包括中風、糖尿病、肺部疾病者是失智症高危險群,曾中風者是一般人的7倍,而糖尿病與肺部疾病罹患失智症風險也高出1.8倍,因此推測,若能積極控制心血管疾病,台灣很有機會降低失智症盛行率。

在治療上,專家們都坦承,藥物的效果有限,失智症患者的大腦退化會持續進行,醫學目前能做的只有症狀治療。

台北榮總神經內科主治醫師王培寧指出,除非是因為其他疾病,例如代謝問題、營養不良或神經系統感染等造成的失智,及早除去該疾病,失智症可以復原,否則藥物無法阻止疾病惡化,也無法完全治癒。邱銘章直言,吃藥控制頂多能做到延緩病程或改善症狀的作用。

目前國內外核准的失智症藥物分兩大類,第一類是乙醯膽鹼酶抑制劑,有愛憶欣、憶思能、利憶靈三種,輕到中度阿茲海默症患者適用;第二類則是麩胺酸NMDA受體拮抗劑,用於中到重度失智病人。

不過台北榮總高齡醫學中心主治醫師劉建良指出,目前衛生署對於失智用藥的審核較嚴,每年都須重做量表,以評估藥物是否有效,一旦分數往下掉,也就是簡易智能狀態檢查(Mini-Mental State Examination)退步超過2分,未來就不能再用同類藥物,許多病人就常找他抱怨領不到藥。

高雄市立大同醫院神經內科主任楊淵韓則另有觀察,他指出,當患者對藥物反應不好時,需要的應該是減藥,而非加藥。因為基因和體型的差異,每個病人肝臟代謝藥物的能力也不同,就算他們都服用相同劑量的藥物,每個人的血中濃度也會不同。

此外,藥物濃度也會影響病人的記憶力、空間感和判斷力,楊淵韓認為應視病人的主要症狀,再決定藥物濃度。當藥物濃度增加時,病人的判斷力可能變好,但記憶力卻反而愈來愈差;而藥物濃度降低時,記憶力改善,判斷力卻一落千丈,「如果一個病人的記憶力還不錯,但判斷力不好,藥物濃度就不適合再增加,反而要稍微減少劑量。」

因此,藥物劑量需要拿捏得剛剛好,讓病人的記憶力和判斷力都在可接受範圍,同時,也能避免劑量過高的副作用。

正因藥物的效果有限,非藥物治療可以扮演輔助角色,比較常見的諸如音樂治療、園藝治療、寵物治療、懷舊治療、光照治療等,失智症協會或相關機構開辦的「瑞智學堂」就會搭配這類治療課程,可多加運用。

成大附設醫院失智症中心召集人、熱蘭遮失智症協會創會理事長白明奇說得堅決:「對於失智症來說,非藥物治療和藥物治療一樣有效。」

提早發現失智的檢查

由於失智症患者的腦部變化可能遠在發病前很多年就已經開始,例如異常的類澱粉蛋白和tau蛋白異常沉澱並產生斑塊、神經糾結、腦部海馬迴萎縮等,但這些病理變化通常在初期不會明顯影響記憶、思考等功能,因此很難早期發現,一旦行為出現異狀,失智程度恐怕已經邁入中、重度,錯失治療良機。

王培寧指出,過去這些病理變化須等病人去世後做大腦的解剖才能看見,但現在已經能用一些新的檢查提早發現,包括。

●腦脊髓液的異常生物標記:由腰間穿刺抽取腦脊髓液,以化驗當中的類澱粉蛋白及tau蛋白沉積量是否異常。

●磁振造影的變化:判斷腦中海馬迴的體積是否開始萎縮。

●正子攝影:腦部兩側顳頂葉部位的葡萄糖代謝是否減弱。

●基因檢測:是否有和失智症相關的遺傳或危險基因。

●類澱粉蛋白正子攝影:看腦部是否有類澱粉蛋白異常沉澱,王培寧指出,美國食品藥物管理局(FDA)和歐盟都已通過這項技術,並列為早期診斷阿茲海默症的診斷標準之一。

2012年發表在《新英格蘭期刊》的研究中更發現,在失智症狀發現的15年前,類澱粉蛋白正子攝影已可看到異常的類澱粉蛋白堆積。在國內,衛生署也已通過這項研究,預計在下半年可以開始試驗。

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