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原來我們在虐待老人,卻以為是照顧

康健雜誌 康健雜誌 2016/7/4 曾沛瑜

保護老人安全,是照顧機構常見約束老人的理由。但已有研究發現,約束非但不能預防跌倒,更可能導致跌倒。而且約束也會使老人生氣、沮喪、失去自尊。一旦約束,身體功能逐日下滑,老人就真的一輩子被囚禁在床上。「零約束」早已是世界潮流,世界衛生組織也將身體約束視為虐待老人,台灣老人何時才能鬆開約束帶,遠離被當成物品的恐懼?

想起照顧機構約束的氾濫,弘光科技大學護理系主任陳淑齡仍記憶猶新。

有次一位臥床的伯伯看到有人來,便苦苦哀求替他鬆開約束帶抓癢,但照顧服務員擔心伯伯若拔尿管或鼻胃管導致危險而拒絕,見他癢得厲害,因此陳淑齡用護理人員的身分向照服員承諾會確保伯伯安全,才逮到機會替他鬆開約束一次抓個過癮。然而這並非個案,弘光科技大學護理系副教授洪秀吉也心疼地說,許多被綁在床上的長輩無法發聲、難以抵抗,有時看他們癢到連腳趾頭都想盡辦法摳,實在是太痛苦的掙扎。

「當長輩離開醫院後,家屬選擇送進照顧機構,我都會建議要不要考慮請外籍看護?」成功大學附設醫院老年科主任張家銘無奈地說。並不是對機構有偏見,而是當他在醫院努力訓練臥床長輩能夠坐起、下床、站立甚至到走路,進到照顧機構後,長輩卻被規定不准下床,說要上廁所反而被綁起來,他也有病人被綁到骨折都沒人發現,所有努力都成了徒勞。

除了有形的約束,還有無形的約束。弘光科技大學護理系副教授雷若莉舉例,有些長者有失眠或幻覺的症狀,為紓緩照顧壓力,醫師可能會開一些精神科藥物緩解症狀,這時候長輩昏睡的狀況來了,跌倒也出現。

事實上,當長輩沒機會下床,就算不綁也是一種綁,因為長輩不知道自己能下來,慢慢意識模糊後就真的一輩子被囚禁在床上,雷若莉說。

為了老人安全,所以綑綁?

現在的台灣其實就是1980年代的日本。財團法人雲林縣同仁仁愛之家董事長林金立說,1985年《朝日新聞》記者大熊由紀子連續5年一系列報導揭發日本長照服務惡劣的狀況,其中一篇更詳細描述照護現場。

有家收容219位老人的老人院,老人們每天被綁在床上長達12小時,且有6個部位被繩子固定,其中只有四分之一的老人可以下床走動,但能自行如廁的老人也被迫要包尿布,1天只換4次,且夜晚12小時沒人可協助替換。

這些長輩每天過著躺在床上看天花板發呆的生活,由於長期被約束而產生褥瘡;報導也提到,長輩的白飯和菜都被拌在一起,還加了安眠藥,簡直是悲劇。大熊由紀子坦言,「看到眼前這些老人受到這樣的待遇,心中突然閃過一個可怕的念頭:『好想讓這些老人趕快往生』」。

過去由於照顧人力不足、照顧的專業性尚未確立,日本多數的安養機構解釋:為了公平地照顧每位老人、提高工作效率、保護老人的安全,所以需要透過身體約束或是用藥物來控制老人的行動。

預防跌倒是約束最常見的理由,但已有研究發現,約束沒有更安全,更可能導致跌倒。美國賓州大學護理學院教授史川普(Neville Strumpf)研究發現,約束的行為會使老人生氣、沮喪、失去自尊心,更有老人為了掙脫約束而跌倒;耶魯大學公共衛生系教授悌奈緹(Mary Elizabeth Tinetti)於1992年的研究也明確指出,約束確實與老人跌倒呈顯著正相關。

此外,約束也對老人的生理、心理、社會層面造成負面影響。

約束導致的生理傷害如壓瘡、姿勢性低血壓、循環血量減少、肌肉張力減弱、尿失禁、便秘、約束部位受傷等;心理方面則會有憂鬱、憤怒、挫折、抗拒、害怕、自我價值降低、侵犯自主權等負面的影響;社會層面的不良影響則包括,缺乏與人互動的機會,造成社交隔離、延長住院天數、增加醫療成本等。

零臥床作戰,日本「約束」已絕跡

1989年起日本制定並執行一系列「黃金計劃」,在全國各地擴展長照服務的供給量,推動「零臥床老人作戰」,向國民宣導照顧的理念。從此日本「介護福祉」的定義,也從過去局限於身體層面的照顧「生命」,進步到協助長輩保有自己的習慣,過著仍像自己的「生活」,進而協助他們完成未了心願,豐富「人生」。

日本的介護保險制度更是明令禁止約束老人,2001年3月,厚生勞動省印製《零身體約束手冊》給所有老人照顧領域的人。手冊裡明確指出,身體約束必須是在不得已的情況下才可以考慮採取,而所謂的「不得已的情形」要同時符合3項條件:「迫切性」、「不可替代性」、「暫時性」;同時,機構要向老人和家屬說明身體約束的內容、目的、開始的日期、約束的期間等,並獲得本人和家屬的理解與同意。

不只日本,「去約束」早已是世界潮流。1980年代歐美國家致力於建立無約束的照護環境,世界衛生組織(WHO)也將身體約束視為虐待老人的一種形式。

事實上台灣也漸漸關注老人約束議題。於2015年通過、預計於2017年實施的《長期照顧服務法》第44條也規定,對長者違法限制人身自由,處罰是所有行為中最嚴重的;即使是當前機構定型化契約亦規定,必須因為有危險或造成危險,無其他替代措施,才能評估約束,且除了家屬簽署「約束同意書」(3個月內有效)外,還必須有醫師診斷或臨床工作3年的護理師同意,根據醫囑才能實施短暫性的約束,不過,多數機構僅憑一張沒有日期的同意書就約束長者。

為避免意外,以及擔心長輩被以「難照顧」為由踢出去,多數家屬仍會同意約束,所以雷若莉苦笑地說,想要推動零約束的機構還得請家屬簽署一張「解約束同意書」,矛盾得可笑。

「約束」是台灣照顧的常規

約束在台灣仍是普遍的照顧模式,優等機構亦然,事實上,鬆開約束帶對許多第一線照顧者而言仍是難以置信,甚至被認為是錯誤的照顧方式。

約束的照顧觀念其實承襲自急性醫療。洪秀吉舉例,過去她在加護病房上班,病人身上可能布滿維生系統,假如患者拔掉呼吸器可能立即面臨死亡的風險,必要時約束確實不得不為之。

過去長照機構被視為是醫療的延伸,自然也延續醫療的照顧模式,所以機構在意傷口照護做得好不好,必須避免長輩跌倒、受傷。事實上,當照顧沒有發展出屬於照顧的專業,自然就會用醫療的觀點來判斷一家機構品質好壞的依據。

「這是觀念與典範的差異,」嘉義市社區醫療發展協會理事長余尚儒說。擔心跌倒,長輩可能就被剝奪走路的機會;視尿布為理所當然,就沒機會訓練長輩上廁所;一直掛著鼻胃管,便不可能嘗試自己吃飯;但換個角度想,剝奪長輩恢復自立功能的機會,是否也提高退化、失智的風險?

林金立說,當照顧觀念改變,甚至會發現有些長照需求的出現其實是因急性醫療的錯置。例如有位長者天天拔自己的鼻胃管,別人一天拔一次,他拔2~3次,考慮到他可能對吃還有慾望,且不斷重新插管也是傷害,開始訓練他進食。從牙牙餅開始,發現他一塊吃完還想繼續吃,接著訓練吃粥,把果汁做成果凍增加水分攝取,發現都沒有問題,成功移除鼻胃管。後來問家屬才曉得,他之前在醫院不願進食,所以插鼻胃管。

其實許多長者是不願意被插管的,但醫院站在治療(cure)而非照顧(care)的觀點,所以為了治療常常管子就插上去,過程中吞嚥功能可能漸漸退化,如果離開醫院後管子還插著,大概沒人會想到他還有機會恢復進食,於是長照需求就出現。

約束的照顧模式不只發生在機構,同樣也複製於社區、居家。有些長輩從醫院回家後,因為會拔管子,也被家屬綁,且由於居家是私領域,長者的狀況更難被介入,因此照顧觀念的翻轉不只機構得變,而是社會觀念的翻轉,余尚儒說。

建立照顧專業,才可能打破惡性循環

不過,在長照實務界,容易陷入看不見出口的惡性循環:人力不足→暫時性採用非人性化照顧→降低照顧品質→工作人員缺乏成就感、找不出工作的意義→工作人員離職→替補人力難以確保,造成人力更不足→常態性進行非人性化照顧→更降低照顧品質→老人的身心功能變差,失能等級的惡化、誘發失智症→重度失能者和失智症者的增加→工作人員缺乏照顧重度失能和失智者的技巧,照顧情緒壓力變大→離職。過去日本如此,現在的台灣也是,林金立分析。

關鍵是要建立照顧專業。林金立指出,在日本,照顧的目的是為了恢復長者自立生活的能力,所以圍繞著「自立支援(指協助長者獨立生活)」的概念發展出許多不同的理論,例如,國際醫療福祉大學研究所教授竹內孝仁的失智症照護理論認為落實喝水、進食、排便、運動4大基本照顧原則,可提高患者的意識狀態。在實務界中,也搭配使用溝通療法、園藝治療、音樂治療等協助長輩獨立。

事實上台灣的老年醫學科也開始致力於維持長輩生活能力。張家銘說,一旦急性症狀治療結束,就得開始患者恢復原有功能,先練習坐起,接著看能不能抬腳,然後下床練站、練走,進而扶助行器走,一步步恢復功能。

照顧的觀念與方法改變,下一步就是聘足人力,發展「以人為中心」的照顧觀念。雷若莉說,過去照顧人力不足,機構只能將照顧拆解成一項項技術如定時翻身、餵食、換尿布等,但老人家要的是像人一樣的對待,能夠下床走路、自行如廁、與人互動,過去長照界以為照顧就是那樣,但現在已經看見理想,知道改變的方向。

零約束≠人力增加

如今,林金立選擇從自身做起。4年前,首先於日照中心雲林長泰老學堂實踐;2年前,同仁仁愛之家完成全院零約束的里程碑;今年進一步協助高雄、屏東等縣市機構導入零約束觀念;弘光科技大學護理系則攜手產官學輔導台中、彰化縣機構,共同提升台灣照顧品質。

然而,不少人首先質疑要增加多少人力才可能落實零約束照顧?況且台灣又面臨長期照顧人力不足的窘境。林金立坦言,就他在同仁仁愛之家的經驗,照顧人力沒有增加,只要聘雇符合法定人力的人數就足夠,也就是日間照顧服務員與長者比例為安養型1:15、養護型1:8、長照型1:5、失智型1:3。夜間照顧服務員與長者比例為安養型1:35、養護型1:25、長照型1:15、失智型1:15。

方法則是漸進實施,當長輩的功能陸續提升,照顧壓力也會逐漸減輕,例如過去幫一位長輩換尿布需要20分鐘,但現在只要帶他去上廁所,結束後幫他擦一擦,其實未必會增加照顧負擔。

翻轉長照定義,其實你可以不失能

「下一步,眼光不只要放在機構裡的長者,而是機構外衰弱的老人,」余尚儒說。其實多數的老人都很健康,但可能會慢慢衰弱,所以重要的是別讓老人的身體功能往下掉,而是在功能墜落之際透過自立支援的協助拉回來。

當照顧觀念翻轉,未來長輩的功能將有機會不再隨著輕度、中度、重度一路下滑,而是可以在這個軸線上流動,如此長期照顧將不再是無底洞,而是有機會被重新被定義的,如今,陸續落實自立支援的機構也證實,改變是可能發生的。

想擁有不失能的老後,關鍵還是改變觀念。

其實許多致力恢復長者功能的先行者經常在當前的環境裡面臨挫折,例如張家銘跟林金立都不約而同提到,他們經常花費很大的力氣訓練好長輩功能後,回到家裡或醫院後,卻依舊將長輩的活動空間限縮在床上、沙發上,結果再度被打回原形,又是一個臥床的老人被送回來。

當社會觀念改變,有一天不只改變長照機構的樣貌,甚至改變醫療體系。余尚儒認為,未來不僅社區關懷據點、日照中心、長照機構開始致力健康促進,醫療體系也將開始思考支持在宅、社區等以照顧導向(Care-oriented)的支援系統,讓每個老人家都有機會恢復功能、重新站起來,真正實現活躍老化的願景。

你我都會老,而老後那天,我們依舊有被視為人的需求,有自己吃飯的渴望,有自由行動的嚮往,而不只是被拆解成一樣樣技術,餵食、約束、包尿布……。

想遠離被當成物品的恐懼,雷若莉認為,唯有從現在起回歸以人為中心的需求思考照顧,才有機會扭轉自己的老後。

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