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咳不停,是感冒還是肺癌?

2014/6/30 張曉卉

一位企業界大老,身體向來硬朗,注重養生,因為連續乾咳兩個星期,到醫院檢查,竟發現肺部長了一個2公分腫瘤,做完必要檢查之後,立即開刀治療。

63歲的吳先生感冒兩個多星期,常覺得疲倦,有時體溫熱熱的,持續咳嗽且有黃痰,問醫生需不需要照胸部X光,「不用,吃我的藥就可以了,」醫生回答,隨即看下個病人。

吳先生咳一個月受不了,換了另個醫師幫他照片子,赫然發現整個肺臟已經是嚴重肺炎白茫茫一片,立刻住院,但一星期後吳先生就過世了。

李媽媽幾個月前做老人健康檢查發現血壓高,經過一陣子飲食控制和運動,血壓依舊下不來,開始服用降血壓藥物。回診時醫生問李媽媽服藥有沒有不舒服?「沒有,」李媽媽回答,「不過,最近老是咳嗽,沒什麼痰,以為是感冒吃了止咳藥,還是咳。」

經過醫生檢查,換過血壓藥,咳嗽就好了。李媽媽才知道原來自己的咳嗽是降血壓藥物副作用引起的。

同樣是咳嗽,結果卻大大不同。咳嗽可說是病人痛苦、醫生頭痛的老問題。台語有句俗諺:「總舖驚吃午,做土水的驚捉漏,醫生驚治嗽」,就是形容咳嗽病難治。報紙廣告強打「專治久咳不癒」,藥局裡止咳化痰藥擺在最醒目位置,從天花板陳列到地板,可見咳嗽藥市場需求驚人。

成藥鎮咳還不夠,咳嗽更是胸腔科病人最常就醫的原因之一。美國每年有3000萬門診人次是看咳嗽,「台灣少說也有一百萬多人有咳嗽毛病,」曾任職台大、台安醫院,自己估計治療過近十萬個咳嗽病例的內科醫師劉建輝估計。

咳嗽雖惱人,卻是身體必要防禦機制。當正常人的呼吸道受到外在刺激,比如濃煙,或者氣管發炎有分泌物,刺激位於呼吸道的神經接受器,將訊息傳至腦部咳嗽中樞,就會引發咳嗽,清除刺激物。

氣虛體弱的人常需藉助外力維持呼吸道通暢。比方中風、脊髓損傷、長期臥床的病人,橫膈膜和胸腔肌肉無力,經常不能有效咳嗽,痰液積在呼吸道,容易孳生細菌造成肺炎,這時需藉助拍背、抽痰等方式,維持氣道通暢。

咳嗽也是許多疾病的警訊方式。劇烈咳嗽可能傷害聲帶、氣管黏膜破裂出血、拉傷腹肌甚至折斷肋骨,即使是輕微咳嗽也會影響睡眠。因此,老是咳咳不休,就需找出病因。

超過三週要小心

台大胸腔內科主治醫師郭壽雄表示,一般臨床上將咳嗽分為急性和慢性咳嗽兩大類。急性咳嗽最常見原因是上呼吸道感染(感冒),常會合併發燒、喉嚨痛、流鼻水等症狀,一般約在1~2週內會改善。急性鼻竇炎、喉炎、支氣管炎、肺炎也會引起急性咳嗽。

如果咳嗽超過3個星期,稱為慢性咳嗽。這些病人遊走於胸腔科、家庭醫學科、耳鼻喉科,歸納出的的病因排名也不盡相同。最常見的原因有:

▊抽菸:很多老菸槍早晨睡醒第一個動作就是咳嗽。香菸的煙霧會刺激呼吸道產生分泌物,引發咳嗽,長期更可能造成慢性支氣管炎。美國有研究指出,每天抽一包菸的癮君子,58%有咳嗽痰多的毛病。

▊氣喘:有些人連咳一兩個月,以為是感冒後遺症,所以民間有「久咳變喘」的說法,「應該是有氣喘才會咳很久,」郭壽雄醫師表示,這類氣喘病人症狀不是喘、而是咳嗽,尤其在半夜或清晨四、五點最嚴重。氣喘在幼年比較常發作,因為幼童呼吸道發育還沒成熟,等到青少年呼吸系統發育成熟,抵抗力較強,少發作以為氣喘好了。等到中老年,壓力大或免疫系統功能漸差,尤其在季節交替冷熱溫差大、感冒、接觸花粉、動物皮毛等狀況下,又開始咳得厲害。

▊過敏體質:有的病人並沒有達到氣喘的臨床診斷標準,但在感冒後常連咳好幾週好不了,這時就要懷疑是過敏體質作祟。有過敏困擾的人,翻開眼皮會看到結膜(眼白)發紅、鼻子過敏、皮膚搔癢長濕疹、富貴手,氣管也比一般人敏感容易受刺激而咳嗽,劉建輝醫師說。

▊慢性阻塞性肺病(COPD):連續兩年,每年咳嗽超過三個月。包括慢性支氣管炎、肺氣腫、還有因為氣喘、支氣管擴張等疾病,造成慢性且不可逆的呼吸道阻塞。症狀有長期咳嗽、早晨起床痰多且稠、容易疲倦、反覆呼吸道感染等。這類病人常被誤會「感冒很久」、「氣管弱」,不知道肺部功能已經產生不可逆變化。

▊鼻液倒流:因為過敏性或非過敏性鼻炎、鼻竇炎引起。耳鼻喉科醫師黃清浩指出,病人老是感覺有東西流到喉嚨,常常要清喉嚨,「用後鼻鏡照鼻咽部可以看到膿性或黏性分泌物。」

▊胃食道逆流:因為胃和食道之間的括約肌功能不佳,胃酸容易逆流至食道,刺激食道上咳嗽神經接受體引發咳嗽,病人還常覺得胸口灼熱痛、躺下更嚴重,半夜睡醒口乾口苦,聲音沙啞等,馬偕醫院家醫科主治醫師陳鼎達說。這類病人可做24小時胃酸濃度監測確定診斷。

▊胃酸咽喉逆流:台北榮總耳鼻喉部喉科主治醫師蔡東龍表示,2002年美國耳鼻喉科醫學會定義胃酸咽喉逆流為一正式診斷,這類病人常覺得喉嚨有東西卡住怪怪的,咳嗽半天咳不出什麼,聲音沙啞等,利用喉部內視鏡和24小時胃酸濃度檢測可以診斷。「久咳不癒來我的門診的病人,有6~7成是胃酸咽喉逆流問題,」蔡醫師說。

▊藥物副作用:比如治療高血壓的血管升壓素轉換抑制劑(ACE),會引發乾咳,但真正機轉至今不清楚。使用這類藥物的西方人約有一成會出現咳嗽反應,「但我的經驗,台灣約有30%病人吃了ACE類藥物會咳嗽,」陳鼎達醫師說,這些病人的肺功能是正常的,換過藥後咳嗽很快緩解。另外,慢性阻塞性肺病患者,若有使用全身性或局部使用乙型交感神經阻斷劑,也可能引起咳嗽反應,新光醫院藥劑科主任王春玉表示。

▊吸入異物:一般人吃東西嗆到咳出來就好,但老人家因為年紀大聲門關不緊,常容易把碎骨頭、甚至把假牙吸進氣管,或者熟睡放鬆時口水跑到氣管而咳嗽。「從氣管夾出小排骨,病人才想起幾個月前曾經嗆到,」郭壽雄醫師說。

▊空氣污染:這是常被忽略的咳嗽原因。一位企業總裁有陣子每天進了辦公室就覺得喉嚨癢開始咳嗽,很怕是肺部長了壞東西,但就醫檢查結果一切正常。直到大樓維修空調才發現,總裁辦公室的空氣濾網藏污納垢是最髒的,等大樓空調管道清洗後,咳嗽不藥而癒。

▊肺癌:當腫瘤刺激支氣管壁或阻塞空氣進出時會引起咳嗽反應,這是咳嗽最可怕的病因。台北榮總胸腔腫瘤科主任蔡俊明特別提醒,如果有抽菸的人,咳嗽的型態改變,比方愈咳愈厲害,以前是早上咳、現在整天都咳,或者咳嗽帶血,呼吸困難,要非常小心。

還有一些其他疾病會出現慢性咳嗽,例如心臟衰竭、肺結核或其他慢性肺部感染,食道或縱膈腔腫瘤等。一位醫院高階主管常覺得疲倦、咳嗽,肺部檢查沒問題,腹部超音波發現,原來是肝臟腫瘤頂到橫隔膜常受刺激才咳嗽。

曾有位年輕女孩因為長期咳嗽、肺炎住院,接受支氣管鏡探查時,竟然從氣管裡夾出一顆花生米。醫師納悶她這麼年輕,吸入花生米怎麼沒咳出來還演變成肺炎?進一步檢查揪出元兇,原來女孩腦部有腫瘤壓迫咳嗽中樞,致使她無法有效咳出異物。

看醫生時怎麼說?

咳嗽背後原因這麼錯綜複雜,而且有的病人咳嗽還不只一個病因,比方氣喘加胃食道逆流問題,難怪俗語要說「醫生驚治嗽」,醫師也常因治不好而對病人說:「你的咳嗽沒救了。」可憐病人又得另覓醫師治療他的咳嗽。

究竟慢性咳嗽該看哪一科?在台灣分科、轉診聯繫混亂的情況下,家庭醫學科、胸腔內科、呼吸治療科、感染科、耳鼻喉科都可以看咳嗽,很難有正確統一答案。但不管看哪科治療咳嗽,醫師們提醒有幾個重點病人一定要講清楚:

● 咳多久了?很多人會說「咳很久了」,但每個人的「很久」定義不同,要說明確時間,比如三個星期、一個月。

● 怎麼咳?是咳的又急又喘、還是覺得喉嚨癢想清喉嚨的咳法。如果常常想清喉嚨,可能有鼻液倒流或咽喉胃酸逆流問題。

● 是乾咳還是有痰?痰的顏色?高血壓藥物副作用引起的咳嗽多是沒有痰的乾咳;而支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病多半有痰。痰液是白色、黃色、綠色或者帶血。

● 何時咳得厲害?氣喘的咳嗽常發生在清晨,胃食道逆流或鼻液倒流的咳嗽則多半在剛就寢的上半夜發生。另外,抽菸和其他藥物使用史,工作環境有沒有污染源,還有沒有別的症狀,比如發燒、體重減輕、疲倦等,以及家族病史,都是醫師需要了解的訊息。

根據病人提供的資訊、聽診、觸診,醫師會有初步判斷,必要時加上痰液、胸部X光片、肺功能試驗、電腦斷層、有時還需支氣管鏡檢查才能確立診斷。

「如果你的咳嗽持續治療兩週沒有改善,應該要求照胸部X光片,」劉建輝醫師強調,很多人怕接受太多放射線而不願照X光片,但胸部X光的放射線劑量低,卻是評估肺臟、心臟和胸腔其他組織最基本且必要檢查。

醫生,我要治到完全不咳!

不論是哪種病造成咳嗽,規律作息是醫師們共同的處方。有時好好睡一覺,充分休息後,咳嗽就改善很多。

再來是針對不同病症治療。

氣喘需使用氣管擴張劑、抗發炎藥物、類固醇;過敏、鼻液倒流用抗組織胺、減少充血藥物、必要時用抗生素;慢性阻塞性肺病使用氣管擴張劑、類固醇、胸腔復健運動,改善和阻止肺疾惡化。藥物副作用引起的咳嗽,則停用或改用其他藥物;胃食道逆流的病人,常需減重、少碰咖啡、茶、可樂與油炸品、睡前兩小時不吃東西、使用抑制胃酸和促進腸胃蠕動藥物,若還是無效可能要考慮手術治療。

陳鼎達醫師表示,有時真的無法找出病因,或者沒辦法給什麼治療時,醫師會以非嗎啡類止咳藥片或藥水鎮咳,若還是無效,則可能要用到麻醉性藥物可待因(Codine)壓制咳嗽。

咳嗽要治完全不咳嗎?有時當病人的咳嗽改善,醫師就會認為不需再用藥,這時很多病人會要求「再開藥,要把咳嗽斷根」,郭醫師說,這不一定正確。

郭醫師指出,如果咳嗽有痰,不應該用藥物完全鎮咳,否則痰液無法清除乾淨。而且,支氣管擴張、慢性阻塞性肺病或抽菸的人,也不要用藥物強力抑制咳嗽排痰。

另外,習慣吃胃藥的人注意。有一類咳嗽藥物作用原理是刺激胃黏膜,引發迷走神經反射使支氣管分泌液體稀釋痰液,幫助排出,應該空腹使用才能發揮效果。所以若註明飯前或空腹使用,就不要飯後或配胃藥服用。

除了對症止咳,美國《預防》雜誌提供4個自我止咳的做法:

1.戒菸,拒吸二手菸:香菸會直接殘害呼吸道、且已被證明含有致癌的毒物。

2.保暖:尤其天氣變冷時,驟然吸入乾冷空氣很容易引發劇咳,穿高領衣、裹上圍巾、口罩吧。

3.喝水化痰:多喝溫水、熱湯等液體稀釋痰液,以便咳出。

4.洗澡時多吸暖濕空氣:打開熱水龍頭讓熱氣充滿整個浴室,藉此吸入暖濕水氣,有助於化痰。

(審稿專家:台北榮總胸腔腫瘤科主任蔡俊明)

「咳」一聲,威力超過17級強風!

咳嗽是呼吸道受刺激時,清除氣管和支氣管內刺激物的一種有益和保護性反射動作。當刺激物碰到位於鼻腔、咽喉、胸腔、橫膈膜或者食道的神經末梢接受器(標示●綠點處),將衝動傳至腦部的咳嗽中樞,就會引發咳嗽。

吸氣後,會厭和聲帶緊縮關閉,把空氣關在肺部,腹部和肋骨間的肌肉強力收縮,壓迫肺臟,推動橫隔膜,當壓力到達最高點時,聲帶和會厭突然打開,一股氣流快速通過呼吸道,經由口腔噴出,並將呼吸道內異物或分泌物帶出。

這股氣流的最快風速可以達到每秒160~240公尺,遠超過17級(每秒56~61公尺)超級強烈颱風,平均尖峰流量約每秒12公升,能瞬間吹飽一顆氣球。

個案一 劉先生,50歲醫生說:「十年內你就沒救了」

唉!我的氣管就像氣象台,天氣一變就咳嗽,常常掛病號,去年還因為咳到大出血住院好幾個星期,醫生的診斷是「支氣管擴張」。

我父親也是這個問題過世的。奇怪的是,我哥哥、弟弟都是癮君子,抵抗力卻很好,感冒也很少上醫院。唯獨我,不抽菸,卻偏偏遺傳到父親氣管弱體質,醫生還猜測可能小時候得過肺炎沒有治好,長大後經常感冒氣管發炎,十幾年前照X光就發現細支氣管已經損壞。

每天起床一定要咳幾聲,把睡覺時卡在氣管的痰咳出來,話說多了會喘,也沒法劇烈運動,有個醫生說:「你這個病十年之內就沒救了。」現在每當咳得痛苦時,就會想到這句話,心裡蒙上一層陰影。醫生說出這種傷害病人的話真的很不應該。

但我還是儘量保養身體。冬天穿高領毛衣、晚上睡覺毛巾套脖子,用丹田呼吸,一天喝上三、四千㏄的溫水,不吃油炸、冰品,太太幫我燉燕窩、水梨,補品不知道吃了多少,隨身帶著醫院藥包,有感冒或咳得厲害時。就趕快去看醫生,有人抽菸我就躲,到寺廟選人少的時候去,儘快拈香拜過就離開。

還好我是活在現代,否則活在梁山伯與祝英台那個時代,像梁兄哥那樣吐血,我不知道要死幾百遍了。希望能和這個病和平相處。

也提醒家長,如果孩子咳嗽不停,要儘快就醫,免得造成後遺症。我的經驗裡,紅蘿蔔燉肉是很好的食補,紅蘿蔔含有維生素A,可以保護氣管黏膜,但要靠些油分幫助吸收,不妨給小孩多吃。

個案二 鄭小姐,39歲咳嗽半年才治好

台灣發生SARS的時候,我感冒咳嗽不敢上醫院,拖了六個星期,咳到胸痛、嗓子都啞了,才去看醫生,看了耳鼻喉科、內科,吃了抗生素還是沒效,曾經晚上咳到一口氣上不來,以為自己快死了。

到醫學中心胸腔科,「咳了六個星期怎麼會沒事?」醫生唸我,判斷可能是急性氣喘。「但我從小到大來沒有氣喘啊!」我心裡納悶著。不過吃了藥、用過幾次噴劑,確實有改善,但還是斷斷續續咳嗽。

同事介紹我去找一位醫學中心的中醫師,他判斷我原本就是過敏體質,因為感冒被誘發才會咳不停,咳不好。開了中藥給我吃,第二天就改善很多,持續吃了半年,咳嗽才完全好。

自從知道是過敏體質,我就更小心了。拿著中醫的「寒性熱性食物分類表」到市場對,儘量吃熱性和平性食物水果。避開冷氣風口,衣服寧可多穿流汗也不脫,每天到健身房走跑步機30分鐘,週末爬山呼吸新鮮空氣,喉嚨不舒服含薄荷喉糖……。結果,這兩年感冒少多了。

去年冬天到西雅圖,早晚溫差大著涼,美國的醫師說:「如果咳嗽有痰,一定要用力把痰咳出來,才是好事。」醫生解釋不要強力止咳,免得痰液堆積在氣管和肺裡面,會造成更不容易好。奇怪,台灣醫生怎麼沒告訴我這點?

咳嗽的禮貌

想咳嗽,如果你的第一個反應是用手遮住口鼻,那就錯了。

自從SARS引爆全球驚恐之後,醫療衛生專家重新檢討過去預防呼吸道疾病的方法,提出新觀念:

當咳嗽(或打噴嚏)時,用衛生紙或手帕遮住口鼻,或者寧可咳在衣袖上,而不要用手遮。

因為咳嗽在衛生紙或衣袖上,可以阻絕飛沫四濺,減少病毒或細菌在空氣中傳播機會。

若用手遮口鼻,唾沫雖不至於濺出,但這時你的手掌沾滿濃度極高的病毒,若沒有立刻洗手,就去摸門把、扶梯、甚至和他人握手,旁人接觸到這些病毒,又去摸鼻揉眼睛,病毒就無聲無息地散播開來了。

因此,美國疾病管制局(CDC)網站上,特別提醒咳嗽時遮掩口鼻的方法,阻止病毒或細菌傳播:

■當您咳嗽或打噴嚏時,用紙巾遮掩口鼻,將用過的紙巾丟入垃圾桶。

■或者,咳嗽或打噴嚏到上衣袖中,而非到手上。

■戴上口罩,保護他人。

■咳嗽和打噴嚏後用肥皂水洗手,或用以酒精為主要成份的洗手液洗手。

資料來源:美國疾病管制局網站

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