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如何聽懂醫生的「弦外之音」?

2014/6/30 天下雜誌出版

為什麼非開刀不可?

「請給我十號手術刀,」柏克醫師對身旁的助手說。

拿到手術刀,柏克醫師謹慎地朝手術檯上病人的胸膛劃下去,鮮血立刻從裂開的傷口滲了出來。柏克醫師技術熟練地一層一層繼續割下去,皮膚、脂肪層、肌肉、骨骼,直到看見撲撲跳動的心臟…。

這是電視影集《實習醫生》(Grey’s Anatomy)描述的畫面,劇情既寫實又逼真,柏克是西雅圖恩典醫院的心臟外科主任。每天,有很多像柏克一樣忙碌的外科醫師周旋在手術間,一檯接著一檯,大牌醫生甚至排不出開刀檔期。

這是一個離不開醫生和手術刀的時代。若是做一個隨機民意調查,每10個人當中,不論大小,至少有4、5人身上的某處有手術縫線疤痕。

手術必須用在刀口上

台灣最常見的熱門外科手術包括:膽囊切除術、痔瘡切除術、經尿道前列腺切除術、人工關節置換術、肢體骨折手術、剖腹產手術、子宮切除術、白內障手術等。除了健保單位,大概沒人搞得清楚一年當中醫生到底開過多少刀。

現代人愈活愈長壽,手術量也一直在成長。然而,最新外科醫療趨勢:降低侵入性手術,盡量使用其他替代性治療方法,「以後,醫生該比誰不開刀的多,而非誰開刀的多,」亞太心臟學會主席、前新加坡國大醫院心臟外科權威林俊龍,在2007年底一項心臟醫學會議中公開表示。

美國近幾年已減少了3分之1心臟繞道手術與支架擴張手術,因為發現改用藥物控制也可達到效果。美國疾病管制中心(CDC)統計,美國境內2004年做心臟繞道手術的案例共有24萬9千件,較2000年減少了6萬5千件。

有病當然要治療,執行任何手術都必須要有「門檻」,即所謂的「手術適應症」。以外科最常見的膽囊結石為例,全人口發生率約有8%,但並不是每一個病人都需要開刀,除非膽囊曾經急性發炎或有其他合併症,下次再犯的機會很高,合乎適應症範圍,醫生才會建議動手術,「不過這個門檻是可活動的,會因為治療方式進步而改變,」亞東醫院一般外科主任陳國鋅比了一個來回移動的手勢說道。

手術可分兩種:一種診斷確定,非開不可,若是沒有即時處理,極有可能帶來不良後果,譬如疝氣;另一種可做可不做,則要評估嚴重程度,譬如人工關節置換術、剖腹產。

以人工關節置換術為例,2005年健保局統計膝關節與髖關節手術量分別為12,088件及6,519件,較前一年成長5.8%與 2.1%。

署立台北醫院骨科主任陳興源解釋,已知造成多數人關節病變的主要因素:年齡老化、體重過重、長期過度使用、痛風等,導致關節軟骨退化磨損,骨刺增生。真正需要更換人工關節大都是60、70歲以上、關節出現嚴重退化的老人,或者曾發生骨折、關節缺血壞死等,如果是一般性的關節疼痛,開刀不見得最有效。

2008年9出版的《新英格蘭醫學期刊》最新研究報告證實,治療關節炎使用一些替代療法反而比開刀效果更好。紐約西奈山醫院骨科權威貴賽莫醫生(Dr. Ronald Grelsamer)深表贊同,「當病人走進診間,我會給他們17種選擇,開刀可以稍微改善,卻無法治癒,是最下策。」

美國CNN電視網也曾報導,美國人治療關節炎「開刀開得太多」,要減緩關節疼痛,使用藥物以及物理治療就可以控制,開刀應用在真正受傷的膝蓋,而不是用在日常性疼痛。換句話說,手術必須「用在真正的刀口上」。

剖腹產是醫師宿命

另一個明顯的手術飆高指數則是剖腹產。世界衛生組織(WHO)曾在1985年提出15%的參考值,但近年來在全球各地剖腹產幾乎都呈上升趨勢,所有先進國家譬如盧森堡、瑞士、德國等都達到27%,美國、澳洲、義大利等也都超過30%,台灣各大醫學中心剖腹產的比例維持在30%~40%。為此,婦產醫學會已呼籲各家醫院控制降低比例。

台灣自從開辦健保,剖腹產始終居高不下。台中榮總產科主任周明明分析,以前剖腹產幾乎都是自費或公保,現在可以由健保給付,再加上台灣人生小孩喜歡挑良辰吉時,或者害怕生產產痛,即使不合乎適應症範圍,難免左右醫師容易「越線」。

事實上,剖腹產可能造成手術出血併發症、輸尿管意外傷害、傷口感染、腸道或膀胱沾黏等,但病人與醫師仍「勇於嘗試」。

周明明進一步解釋,一般都認為自然接生很簡單,但自然產才真正考驗產科醫生的「功力」。因為自然產產程很長,常會有無預期的突發狀況,譬如肩難產,來得又急又快,造成嬰兒臂神經叢麻痺、缺氧、子宮破裂等「母嬰併發症」,為了避免醫療糾紛,不如選擇剖腹,「現在當醫生壓力比以前大,醫生真是被嚇怕了!」執業20多年的周明明感慨。

衛生署統計,近10年來的醫療糾紛案件,婦產科佔了16%,名列第三,次於外科、內科。周明明舉了一個親身實例,產婦早上8點進產房待產,子宮頸每隔1小時開1公分,下午4點終於開了10公分,到了晚上7點檢查胎兒頭部的位置還是很高,生不出來,該怎麼辦?立即剖腹還是繼續等待?陷入兩難。因為已合乎剖腹適應症範圍,多數產科醫師寧願開刀,避免冒風險,經驗豐富的周明明最後使用真空吸引輔助,產婦終於得以順產。

目前,並沒有足夠的醫學證據顯示,自然產與剖腹產孰優孰劣,或者剖腹產的風險低於自然產,但萬一發生糾紛,醫生至少可以站得住腳:「我做了所有該做的事。」台大婦產部主治醫師施景中為文指出,由生產所引發的醫糾,大多是家屬指控醫師未能即時剖腹。醫生出於防衛性的自保使用剖腹產,一名婦產科醫師無奈地搖頭,「這是婦產科醫師的宿命與原罪。」但周明明認為,「生產方式並不是解決醫療糾紛的萬靈丹。」

中、外婦產科醫師一致指出,要訂定適當的剖腹產率很困難,也不實際。2006年《美國婦產科醫學雜誌》有一篇文章談到剖腹產的迷思:「要定義執行所謂合理的剖腹產率是無效的,剖腹產反應病人、醫療人員、社會文化背景、醫療保險及醫療糾紛等諸多因素的結果,無法用實證醫學方法解決。」這篇文章的總結預測:「如果上述因素及婦幼衛生醫療照護體系沒有很大轉變,剖腹產率還是會節節上升。」

周明明舉出「美國產科教父」威廉醫生(Dr. J Whitridge William)說過的一段話:評估一位產科醫生是否卓越出群,不在於他開過多少刀,而在於他能否使某些邊緣性剖腹產的案件最後成功地用自然產,並且讓母嬰均安。「這才是最高境界,」周明明深有所感。

本文節錄自《外科醫師沒告訴你的事 ─手術室裡的秘密》一書。

書名:外科醫師沒告訴你的事 ─手術室裡的秘密

作者:王梅

出版社:《天下雜誌》出版

出版日期:2008年12月3日

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