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意外險能否順利理賠的7個關鍵點

2014/6/30 李雪雯

洪仲丘在軍中遭虐死、在台灣消失了50多年的狂犬病又重現蹤跡,都跟民眾所買的保險有關嗎?沒錯,這兩種「意外」發生所造成的損傷及住院治療,都屬於「意外(傷害)險」,以及所附加的「意外(傷害)醫療險」所給付的範圍。

「意外險」也就是保險學中的「傷害保險」,主要是保障被保險人「外來突然直接發生,而且不是由疾病所引起」的傷害。但與其他壽險及健康險相比,意外險因為它具有以下7項特點,形成未來你能否拿到保險理賠金的關鍵。

1.「保障範圍」非常狹窄,只限於「非由疾病引起的外來突發事件所導致的死亡或殘廢」。而且,還必須在「意外事故發生的180天內」身故或殘廢,才能獲得理賠。

所以一般常見的車禍、火災、遭受他人的謀害……等,才是意外險保障的範圍。

正由於意外險的保障範圍較窄、保費自然便宜許多。所以,一般上班族常常會將意外險保障買得很高,卻相對忽略了一般壽險的保障。然而事實是:意外險出險的機率遠低於一般壽險。

根據行政院衛生署的統計資料,2011年國民死因調查顯示:每10萬人中「所有死亡原因」有462.4人(死亡率是0.46%),但因為「意外事故」者只有29人(死亡率是0.029%)。

從以上數據資料可以了解,民眾千萬不能只買「保障範圍僅限於意外身故或全殘」的意外傷害險,而完全不買或是只買很低保障的「一般壽險(保障範圍為「因為疾病或意外所導致的身故或全殘」)」。

因為,意外險只是對於預算不高,且有較高意外風險發生的人(例如常常騎機車或出差在外的上班族等),暫時拉高整體保障金額的一個「權宜之計」,卻不是最佳的長久解決之道。(見表1)

2.所謂「意外」的定義,並非一般民眾所想像的「意料之外」。

依照保險學對於「意外險」的定義,其認定必須具備「外來的」、「突發的」與「非由疾病所引起」三大要件。

而許多民眾認為的「意外」情況,其實多半是意外險不理賠的。像是過去常有爭議的中風、心臟病發作等疾病,或是中暑(因為個人在中暑發生之前,是可以採取一連串的因應來「避免」,所以不符合「突發的」定義)所導致的死亡,就不是意外險所保障的範圍了。

又例如近來熱門的過勞死等突發性的疾病,雖然過程的發生得都令人覺得很「意外」,但其致死的原因都還是「疾病」,而非「意外事故」,並未包含在意外險的保障範圍內。

事實上,除了定義中的「意外」與一般人的認知不同外,所謂的「殘廢」,也跟一般人的想像不同。舉例來說,一般人認為少掉一根指頭,大概就屬於「殘廢」的標準。

然而,意外險所給付的最低標準是:「少掉『一隻手的拇指』、『一隻手的食指』,或『除了拇指或食指之外的任兩個指頭』」三項標準之一,才是保險公司開始理賠給被保險人(保戶)的最低門檻(給付保額的5%)。

3.意外險的給付金額,是按照「殘廢等級的不同」而有差異,並不是每一種情形的理賠金額都完全相同。

以意外(傷害)險為例,除了意外身故或全殘(第一級殘廢),可以領到100%的保險理賠金之外,其餘都是按照「殘廢等級表」來「按比例給付」。其中,殘廢給付項目的比例,最低是從5%開始起跳。

4.費率計算是依照「職業類別(工作內容)」,而不是其他壽險的「依性別、年齡」為準。

與壽險或健康險是依照「性別」及「年齡」做區分的方式不同,意外險保費是根據「保戶工作環境危險程度高低」來計算。

意外險的費率計算從工作環境最安全的第一類(一般內勤),依序是第二類(一般外勤)、第三類(例如:快遞、一般軍人)、第四類(例如:計程車司機)、第五類(例如:大理石搬運工),到投保的危險最高等級第六類(例如:空姐),保費都完全不同。其中,第七個職業等級(例如:鎮暴警察),則是保險公司「拒(絕承)保」的對象。

正因為意外險依職業類別計費的這個特性,現在許多意外險的計費方式,都改成「第一到第四類別都是同一費率」,許多原本職業類別高(例如第三或第四類,像是計程車司機)且收入不多的人,投保這類保單就顯得更為有利。

5.有「除外不保」的項目。簡單來說,只要是「故意(或犯罪)行為」,不管是要保人(繳保費的人)、被保險人或受益人(未來會領到保險金的人),甚至是參與危險活動所導致的意外,保險公司都不會理賠。

也就是說,如果是被保險人自殺、酒後開車,或是參與各種高危險的競賽(例如武術、特技等)、表演(汽、機車或自行車),或是到出現戰爭(不論宣戰與否)、內亂等地旅遊,就算發生了意外事故,都是拿不到任何意外險保險理賠金的。

6.生效時間不同。理論上,投保一般壽險的生效時間,是從「保戶正式繳交第一期保費」之後的當天就開始;但是投保意外險的生效時間,則是從「保單上所記載保障日期當天晚上零時零分」才開始。當然,這部份的規定,也會視不同保單契約的規定而有差異。

也就是說,某甲在9月1日上午10點,分別投保一張終身壽險及意外險各100萬元,並且同時繳交了保費,而且,保險業務員也立刻將訊息,回報給保險公司。

假設某甲在當天下午5點發生車禍的意外。理論上,除非保險業務員努力爭取,以及保險公司特別給予通融,他就只能得到100萬元的壽險保障,極有可能得不到另外那100萬元的意外險保障。

7.意外險不能提供保戶與「就醫費用」相關的保障,只有附加意外醫療險才行。而且,附加意外醫療險時,也有最高的投保金額上限,也就是主約(意外險)保額的10%(多數是產險公司)~20%(通常是壽險公司)。

另外一個值得民眾注意的是:關於殘廢方面的風險保障,目前市場上除了意外險或一般壽險之外,一種名叫「殘廢險」的保單,也可以提供相關的保障,只不過三種保單的保障範圍各有限制,想要替自己規劃保單的人,最好要清楚了解給付內容再做決定。

 

(作者為財經專欄作家,著有《健康險,買對不買貴》、

《好險,你一定要知道的保險知識》等10本投資理財書籍)

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。

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