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更嚴格管控心臟病復發

2014/6/30 張靜慧

心血管疾病是國人健康的大敵,與癌症的威脅不相上下,需要更多關「心」。美國心臟學會(AHA)與美國心臟科醫學會(ACC)今年5月中旬根據臨床數據,修改2001年預防心血管疾病再次復發的共識,公布2006年最新版本「護心守則」。其中提出三項新建議:降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、充分治療、施打流感疫苗。

「護心守則」重點包括:

1.施打流感疫苗:心血管疾病病人是得到流感併發症的高危險群,因此最好施打流感疫苗。這是美國心臟學會首次提出此項建議。

2.完全戒菸:心血管疾病病人應該完全戒菸(包括淡菸、雪茄),並避免暴露在二手菸的環境中,美國心臟學會指出。抽菸會改變體內好的膽固醇和壞的膽固醇的比例,也會讓血液在血管中更容易凝集、阻塞,菸裡的化學物質也會直接破壞血管內壁。抽菸也讓心跳加速、血壓升高,已有冠狀動脈疾病的患者如果抽菸,在活動時更容易胸痛。

3.控制血壓:高血壓如果控制不當,會增加罹患冠狀動脈疾病的風險。新守則建議,收縮壓應低於140mmHg,舒張壓低於90mmHg。如果病人同時有糖尿病或慢性腎臟病,收縮壓應控制在130mmHg以內,舒張壓在80mmHg以內。

4.更積極降低血脂肪:護心守則提醒冠狀動脈心臟病病人,尤其是兼有糖尿病的人,要更積極管控,低密度脂蛋白膽固醇(壞的膽固醇,LDL)應低於100mg/dL,高危險群病人進一步應以70mg/dL為目標。如果病人的三酸甘油酯高於200mg/dL,非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL cholesterol)應低於130mg/dL,理想目標則應低於100mg/dL。非高密度脂蛋白膽固醇包括低密度脂蛋白膽固醇和超低密度脂蛋白(VLDL)。注意飲食、增加體能活動、控制體重是降低膽固醇的三大方法。

5.增加運動量:過去建議心血管疾病病人每週運動3~4次,現在建議每週至少5次,最好7次,每次都要運動30~60分鐘。

6.控制體重:體重不只影響美觀,也和心血管健康息息相關。體重過重容易增加心臟負荷,高血壓、糖尿病、膽固醇過高的風險也增加。身體質量指數(BMI)宜控制在18.5~24.9間(台灣人因體型小,衛生署修訂為18~24),男性腰圍小於40吋,女性小於35吋(台灣為男性小於90公分,女性小於80公分)。BMI=體重(公斤)÷身高(公尺)的平方。美國心臟學會建議,先以減輕現有體重的10%為目標,再慢慢降到理想體重。

7.控制糖尿病:護心守則建議,糖化血色素應低於7%。糖尿病等於有冠狀動脈疾病,包括心絞痛、心肌梗塞,甚至猝死。而且糖尿病易造成神經病變,患者不易感覺到心臟疾病出現的疼痛症狀,等到嚴重發作時心臟可能已受損。

8.降低阿斯匹靈服用量:過去建議冠狀或動脈硬化血管疾病的病人每天服用75~325mg阿斯匹靈,現在建議降低至每天75~162mg。

9.用藥:有急性冠狀動脈症狀(心臟病、心絞痛),並放置血管支架的病人,每天可以合併使用75mg的clopidogrel(plavix)及阿斯匹靈,最多12個月。放金屬支架的病人,應該服用較高劑量的阿斯匹靈(每天325mg)不超過1個月;放sirolimus-eluting塗藥支架的病人服用3個月;放paclitaxel-eluting塗藥支架的病人服用超過6個月。

10.除非病人有禁忌,醫師可以開血管張力素轉換抑制劑(ACE inhibitor)給左心室射出分率(LVEF)等於或小於40%的病人,以及高血壓、糖尿病和慢性腎臟病病患。心臟像幫浦,將血液自腔室擠出(收縮),接著舒張,讓血液流入。射出分率就是在測量心臟輸出血液的能力,左心室射出分率可評估左心室收縮,左心室射出分率降低,心臟可能會衰竭。血管張力素轉換抑制劑可以擴張動脈,增進心臟輸送血液的效率、減輕心臟負擔和心臟衰竭的症狀。

11.醫生可以考慮將血管張力素轉換抑制劑用在所有心血管疾病病人。不過,左心室射出分率正常、心血管疾病風險因子控制理想,以及做過血管再形成術的病人,心臟衰竭的風險比較低,不一定要使用血管張力素轉換抑制劑。

AHA/ACC護心守則撰寫小組召集人史密斯醫師指出,9年前護心守則首次公布後,已有許多病人接受並實踐這些建議,因而延長了存活時間,並改善生活品質。新的護心守則,可以更有效降低心臟病的威脅。

(審稿專家:國泰綜合醫院心臟內科主治醫師陳中和)

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