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為什麼留下來?衛生署長楊志良實問實答

2014/6/30 林芝安

「朋友們沒有一個要他留下來,」在大學任教、楊志良的多年好友說,如果他只想到自己,離開對他當然最好,「他心很軟,應該是被長官的誠意打動,盛情難卻才留下來。」

楊志良為推動健保調漲不惜丟官閃電請辭,請辭隔天辦公室已打包淨空,火速搬離官邸,也不管辭呈被長官連退三回,甚至發出「頻繁選舉,禍國殃民」呼籲各界共同推動公投減少選舉的聲明。

大砲性格的楊志良大可瀟灑揮揮衣袖,留下美好的下台身影。沒想到,常自嘲老是說錯話、不適合待在行政體系,更直言「當部會首長是全世界最差的工作」的楊志良,經府院高層連番溝通,馬英九五次懇談,允諾兩年內推動二代健保,赴總統府簡報後確定留任。

新的政策隨之上路,4月1日起,費率從4.55%調漲至5.17%,投保薪資40100元以下者不受影響,這是健保開辦15年來,第二次調漲。

歷任衛生署長心知肚明,健保費依法可漲、也非調整不可,但踩到這地雷,下場不外乎成為砲灰或引發政治風暴。

2009年8月6日楊志良上任,在這之前朋友們勸他要緩一緩,不要太快露口風,「因為他多半忍不住。」果然,就職第一天他就脫口提出健保費率調整案,表明會全力以赴,否則「不惜下台,自我了斷」。

與楊志良共事多年,前衛生署藥政處副處長、藥事品質改革協會理事長余萬能觀察,楊志良個性強,很會分析事情,重視對弱勢族群的照顧。

20多年前,楊志良即參與擘畫全民健保,他深受恩師公共衛生之父陳拱北影響,重視底層民眾需求,希望透過制度設計來解決弱勢者的醫療問題。

「就是因為有健保,不必為了攢龐大醫療費賣房子、賣女兒……」楊志良說,如果沒有健保,現在肯定還會有許多因病而貧的悲慘故事持續上演。

健保制度雖受國際肯定,在國內卻遭致眾多抨擊,財務虧損、醫療浪費、藥價黑洞……,看著健保岌岌可危,楊志良比誰都心急,為了推動健保改革,他樂意配合各種活動,有機會抓到麥克風就滔滔不絕講健保,跟各界溝通。

大砍藥價 藥界照挺

為了解決健保財務問題,至少南下三次跟醫界長談,「過去的署長請不動,楊志良不但有請必到,甚至不請自來,」高雄市醫師公會理事長張清雲接受媒體訪問時透露。

為了縮小藥價差,去年健保局進行第六次藥價調整,楊志良大刀一揮,砍了150億元以上,高達7600多項藥品調整,刪減幅度創歷年之冠。

即使如此,藥界仍舊挺他。「他個頭雖小,卻是我心中的巨人,」中華民國藥師公會全聯會理事長連瑞猛盛讚楊志良堅持改革健保的勇氣與決心。

「他是歷屆署長中最挺藥師的,」前台北縣藥師公會理事長李穎華說,楊志良支持推動藥師照護,提升用藥安全。

各醫事團體逐步認同他的健保改革理念。請辭消息一出,不只牙醫師公會全聯會發表聲明慰留,由藥師、物理師、護理師等17個醫事團體組成的台灣醫療品質促進聯盟更召開臨時記者會,連署支持留任。

唯獨也在醫界服務的寶貝女兒投反對票,楊志良一上任就考驗不斷,八八風災、H1N1、美牛風波,曾有段時間壓力大到需服安眠藥才能入睡,63歲的老爸有高血壓病史,這回主動請辭,女兒當然開心贊成。「我女兒知道我要留,都不理我了,」楊志良搖頭苦笑。

採訪接近尾聲,楊志良摸摸肚子,皺著眉對不斷按快門的攝影記者說:「我最不喜歡拍照了啦。」他想趕快去吃剛送來熱騰騰的鐵路便當。

他吃飯很隨意,幕僚準備什麼他一定吃光光,不願浪費也不講究養生,吃麻辣鍋還加高粱酒,笑稱自己是「台灣四川」人。

有次跟朋友相約談公事,對方約在五星級飯店,他說可不可以改約麥當勞,朋友十分詫異也只能聽從,提早抵達先點了咖啡與熱茶,擔心場面寒酸多點了包薯條,楊志良一到,隨手拿起咖啡,邊談事情邊順手把整包薯條吃光。

就像鄰居伯伯般真情流露、率性而為,楊志良答應留任,臉上笑容卻掩不住沉重,二代健保修法工程浩大,未來,他恐怕還有更艱鉅的路要走。

* * *

Q為什麼堅持調漲?

只要提到調漲健保費,就會引來許多意見或批評,這就像吃牛肉麵,滿滿一大碗60元,肉多湯鮮美,吃飽後卻只願付40元,吃了好多年都這樣,愈欠愈多,已經換了好幾個廚師,快經營不下去了。為了不要倒店,接掌的廚師說,以前的先不算,現在開始要面對問題,最起碼不能再欠了,外面物價什麼都漲,牛肉麵沒漲,至少要付成本價60元。

全民享受當然全民買單

消基會說,調漲健保費形同全民買單,請問,全民享受的東西不全民買單,那要誰買單?如果透過稅收,當然全民買單,如果不用稅來補貼,就得所有民眾增加保費。

過去10年來,台灣老年人口增加33.7%,一位老人的醫療費用是一般人的3.3倍;重大傷病人數從健保開辦時的1.5%攀升至3.1%,佔總體醫療費用27.1%。新藥、新醫材發展日新月異,健保給付的新藥藥品增加了607項,高達330億元。

不願意調保費,低費率的結果是,我們在幫雇主、資本家和政府減輕責任,勞工、中低收入戶很倒楣。很多人以為錢放口袋才安全,不願意多繳,其實,受雇者、雇主與政府的比例是3:6:1。你只要出3元就可享有10元的保障,如果買私人保險,對不起,沒有人幫你多付錢。為什麼有人不甘願掏錢,因為有人出3元得到10元保障,可是他連3元的保障都還沒使用到,他覺得很可惜,但有一天也可能使用到啊,這是保險的原理。

健保制度當然還有許多需要修正,例如論口計費,大家不滿意,那就需要二代健保。

Q二代健保最重要的精神?

財務管理將從經常性薪資所得改為資本所得(含租金、股息等),有錢人需要多付,可促進社會公平,保費計算基礎擴大後,全國的費率自然下降。至於政府與雇主該出多少,全年經濟成長率計算,算完後剩下的就是民眾出,民眾自己決定要得到怎樣的醫療照顧,麵(政府與雇主)有了,要增加幾塊牛肉,全民共同決定。

二代健保更重要的是創造一個機制讓民眾參與,各代表團體共同承擔。費用協定委員會(攸關健保大餅如何劃分)的代表性不夠,政府官員太多,目前法令只規定支出由費協會決定,收入則依照既定費率收取,收與支都不是健保局可決定的,變成牛肉麵定價60元,卻只跟吃麵的人收40元,剩下20元掛在牆壁上。

應將費協會與監委會(包括政府、學者、醫界、雇主、被保險人代表)合併成健保委員會,大家決定要花多少錢,放入哪些醫療項目,收支連動。

Q有人提出保大(病)不保小?

健保跟其他保險理賠的效果不一樣,人壽險,往生了還有200萬理賠金留給家人,房子失火了可以拿理賠金租房子,健保的理賠結果,每個人都變健康了?不一定嘛!有些人病好了,有些人可能走了,愈是重病愈可能往生,所以最後端的醫療支出佔了20~30%,如果不花怎麼知道可以救活。所以健保有多重目的,除了得到健康,還有避免財務的風險,我送給總統我的書,第一章就寫這個。

各國都沒有討論保大或保小的問題,保小,民眾可得到健康,不會變成大病,錢投下去,社會有所得。

投入重病者,社會愈有機會得到零,以效果來說,保小病的效果比較好,保大病則是財務風險獲得保障,但對健康的效果較差。

健康保險究竟是保險還是福利,很多人搞不清楚,重點不在於是保險還是福利,健康保險是一種手段,目的要達到全民健康照護。就這點來說,保小才能達到比較好的效益。

Q藥價逐年調整,藥費支出仍年年增加,你怎麼回應外界對藥價黑洞的質疑?

老年人口與慢性病患逐年增加,藥費當然增加;以前癌症可能無法治療,現在有標靶藥物;以前沒有克流感,現在連威而剛都造成醫療費用上漲,即使自費購買也要去看門診,門診仍需健保支付;以前打顯影劑是離子的,副作用多一些不太舒服,現在要非離子的;15年前沒有支架,現在能不給老人裝嗎?大家決定認為需要,壓力不能全丟給衛生署,現在都付了,這些不是錢嗎?

需存在藥價差,醫院才會去討價還價,價差大不大,去打聽藥商還有沒有陪醫生打高爾夫、送出國,如果已經少很多,表示藥價差已經很少了。外國廠商還喜歡來台灣賣藥嗎?很多藥廠總部都遷走了。

Q只要推動二代健保,問題都可迎刃而解嗎?

不會。天下沒有100分的制度,例如醫界說只要提高部份負擔就可減少浪費,可是提高的結果是,窮人負擔重,無法看病,這樣就無法全民健康照護了,如果要全民都得到健康照護,部份負擔不能太高,不能太高就會有醫療浪費,你說我要怎麼辦?

很多人說台灣的健保不好、浪費、沒有效率、醫療品質不好,我都承認,但請問,哪個國家的健保制度比我們好?花這樣的錢得到這樣的照顧,看感冒只需5美元,先進國家每年平均醫療費用7000美元,我們只有1000美元,健保行政費用僅佔醫療費用1.7%,全球最低。

Q決定留下來,家人反應?

我一開始來當署長時,我媽就說:「嘜啦,嘜去做啦,做這個甘苦啦。」她知道我的個性,媽媽對兒子都很容忍,我每次累得半死回家很晚,她不會多說什麼,默默下水餃給我吃。這次我說,我不做了,打包了,她連「喔」一聲都沒有,我女兒很贊成,太太也是。我要留下來,我媽媽也沒有說話,可是我女兒不理我了。

Q考慮去留時有掙扎嗎?

當然掙扎。大家以為署長這位置很好,能不做最好了。

Q那最後是什麼打動了你?馬總統的(生日)卡片?

什麼卡片!我根本騎虎難下。弄了這麼久總算「喬」出一個版本,看起來可行,不留,怎麼辦。我一開始就跟長官說要二代健保,草案擺很久了;現在長官說,好,衛生署主導。既然是我說要的,就得接手,我希望至少草案可以送交委員會進行一讀的宣讀,這麼多年來,連拿出來討論都沒有。

Q你只留任一個會期怎麼可能完成二代健保修法?

我年紀也大了,很多年輕人很優秀,可以接棒做下去。

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