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照顧老人及就醫我們準備好了嗎?

2014/6/30 林芝安

就以我父親當例子吧。

他73歲時有高血壓但控制不錯,天天量血壓,血糖偏高一些、腎臟功能指數較差一點,此外沒有心血管疾病或癌症。他每天運動一小時,不吃紅肉、飲食清淡,BMI在正常範圍但偏瘦。一個週末午後,因為身體持續不舒服卻又說不出哪裡怪,就自己搭計程車走進急診,醫生要他住院檢查,隔天就突然失去生命徵象,緊急插管,昏迷一星期後過世。

這段時間密集接觸老年醫學領域之後,我不斷回想父親不舒服那段時間常失眠、吃不太下、頭暈、身體虛虛的、無力,情緒有些鬱悶,擔心跌倒所以經常躺著,懶洋洋好幾星期,我以為可能跟天氣有關(當時冬天),老人家活動量減少難免如此,應該算正常,所以沒有回南部探望,只在電話中叮囑:「爸你要堅強喔、不要想太多啦。」隔天,因為是星期六,父親就自行搭車去醫院,這句話也成了我跟父親最後的對話。

老年疾病的症狀不典型,又多科多藥。當老化遇到疾病=更多失能

決定說出這心底的痛,是因為這幾個月我跟同事曉卉北中南四處採訪後發現,類似我父親例子的還不少,生病的症狀很不典型,容易被忽略。

嘉義基督教醫院老人醫學科主任張育誠有個病人也是吃不下東西,看過其他科都找不出病因,三天內突然變遲鈍,看電視時尿失禁也不知道,送加護病房檢查結果是敗血症,但沒有發燒或其他症狀,就是突然間身體功能變差(急性功能衰退)。

成大醫院老年科主任張家銘說,門診有些老年人會表現出無力、吃不下,但以目前的醫療作法,不會有其他科醫師收住院,可能就先開幫忙腸胃蠕動的藥,要病人回去多吃一點,因老人家身體無力,家人可能會鼓勵繼續躺著休息,結果愈躺愈糟(每躺一天得復健兩天,才能避免功能退化),身體機能變差,慢慢就爬不起來,開始憂鬱、退縮,躺久了會頭暈、姿勢性低血壓甚至跌倒、住院、感染……惡性循環。

也因此,歐美日等國紛紛發展老年醫學次專科,日本京都大學荒井秀典教授指出,日本的內科住院醫師在受訓期間必須接受六週的老年醫學訓練,要求各科別醫生都接受老年醫學訓練,特別強調老年人的病況跟年輕人很不一樣,要有「老年病症候群」的概念,像是虛弱、體重減輕、營養不良、暈眩、憂鬱、失禁、譫妄、認知功能減退、行動力減退、跌倒等,很可能是某種疾病的早期臨床表現,需要進行周全性老年評估,及早介入,否則,對整體身體功能及生活品質、死亡率都有不利影響,對國家的直接衝擊則是醫療支出高漲。

真正的老年醫學是把老人當成完整的人來看待,及早在生活上發現可能有問題了,早期介入、減緩退化避免失能,才能達到健康老化,許多老年醫學科醫師不約而同描述。

但目前的醫療現況是,分科過細,有些醫生甚至認為看老人的疾病就等於是老年醫學,並不是用新的方式看待高齡的複雜病人,加上民眾就醫方便,隨著老化伴隨多重性疾病,症狀表現又不明顯,今天這裡痛、明天那裡不舒服,老人家就常常上醫院看一堆科別、吃一堆藥。健保局統計,65歲以上一年平均就診26次,醫療費用佔34%,預估未來10〜15年就醫情況會更快速成長兩倍。

「過度分科化,就醫次數當然高,醫界對老人的就醫照顧必須改變,」台大醫院家庭醫學科教授陳慶餘直言,別讓老人一進醫院就落入醫療陷阱,造成更多失能,像是老年人開刀住院後容易引發感染、尿失禁或譫妄,如果譫妄嚴重,有些醫生以為最方便的做法就是約束帶束縛住或在腳上打針,「陷老人於不動,」或動不動就插入鼻胃管,把老人弄成失能者,引發更多問題。

只有「疾病防治」卻缺乏「失能防治」,醫療政策要趕緊跟上人口老化的速度

「對於老年人的健康照護模式,應該重新檢視,全面思考,」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭認為,照顧老人不能只從「病」、從各專科的角度給治療,因為這樣只能做到了疾病治療與照顧,而更應該從預防失能的角度全面思考,整體性評估老人身心狀態,如何避免身體功能減退,才符合世界衛生組織提出的主張──老年人健康指標應以功能為主要考量。英國老年科醫師 Marjory Warren 曾說,失能的老人如果經過評估、活動與復健,大多數病人可以不需長期臥床。

例如對80歲的糖尿病人來說,所謂疾病控制就是好好控制血糖,但國外研究指出,血糖控制愈嚴格,死亡率卻可能愈高。且對於65歲以後才發病的糖尿病,治療的效益有很大的爭議。

臨床上更常見的是,老人跌倒導致髖關節骨折需要開刀,跌倒的原因很多,可能是單純滑倒、眼睛不好視線差、暫時性腦缺氧、周邊神經病變、吃安眠藥的副作用或感冒藥中的抗組織胺引起暈眩,但這些問題在開刀住院時「往往沒經過有效的評估與治療,當然也無法避免下一次的跌倒,」陳亮恭說。

就算手術成功,但住院日一滿期就必須出院,因為缺乏急性後期照護(或中期照護,透過完整的醫療團隊給予包括復健、營養等照護,早點讓病患恢復生活自主能力,健康返家)的醫療照護設計,病人只能回到家中,慢慢從臥床變成坐輪椅、拄拐杖或需要人長期照護,原本只是下肢的骨折最後變成連上肢也沒有力量,「很多人卻以為這是老化的自然過程,」陳亮恭搖頭。

「一個老人家只要被限制在家裡,就是失能的開始,」張育誠說,要做好失能防治,必須打造一連串無縫的整合的照護,從急性醫療、急性後期照護、機構式照護、居家式照護,然後到社區健康促進。最好的典範芬蘭,鼓勵與協助老人過活躍健康的生活,目標是把疾病造成的失能壓縮到臨終前兩星期才躺病床,不但可減少醫療支出,更能提升老年人的生命與生活品質。

台灣的老年人口(65歲以上)已經邁入11.4%,再過4年就會進入高齡社會(老年人口14.6%),比10年前政府與學者所預期的還快,再過11年則進入超高齡社會(五個人有一人是老人);國健局調查,目前台灣262萬名老人中,近九成(88.7%)有慢性病,身上有三種慢性病的人超過半數,比北歐、日本等成功老化的社會悲慘。

台灣老化速度世界第一,整個社會需要更健全的醫療服務,提出更符合老人的醫療政策,以免因沉重的照顧人力成本與醫療支出連帶引發經濟崩盤。

「中期照護要做出來,衛生署、健保局的責任跑不掉,」老年醫學會理事長、中國醫藥大學醫學院長林正介指出,老人健康問題的特點是多重慢性病的共病及失能,積極推動周全性及無縫式的老年照護有其必要性,目前照顧老人仍以急性醫療為主,老年醫學正在起步,推展老年周全性健康評估及照護;長期照護體系及長照保險也已經籌建多年。但是,針對急性照護與長期照護之間存在的照護空隙,仍急需建構中期照護體系及給付制度,協助建立老人在急性醫療與返家之間整合式照護的模式。

不只衛生主管機關要加把勁,更應提升到國家層級,跨部會共同面對老化帶來的各種問題,包括醫療。

老化是國安議題,要有國家級的策略,提供真正對老人友善的就醫模式,可惜至今沒做到位

這幾年,健保局用獎勵醫院的試辦計劃逐漸引導一些醫院發展高齡整合門診或老年醫學科,有些公立醫院也開始嘗試中期照護,但多採自費,且照護方式較偏向護理之家模式,而不是從預防失能的方式,透過積極介入讓患者恢復身體功能,成功返家。

主要的癥結之一是,老年醫學科在醫院算是「不賺錢科」,老人接受周全性評估初診至少30分鐘甚至一小時,卻跟其他科醫師拿同樣的看診費,即便複診也得花較多時間幫老人家調整用藥。「我一個診看40個病人,從上午八點半看到下午兩點多。如果是其他內科醫生,可能已經看一百多號了,可以賺得比較多。老年醫學自然不易吸引更多醫師,」台北榮總高齡醫學科主任彭莉甯苦笑說出目前醫療現況,治療一個健康問題單純的年輕病患跟照顧一位病況複雜的老人,健保給付沒有不同。

「給付要到位,醫師不能只靠熱情,撐不下去的,」林正介建議,健保局用試辦計劃鼓勵醫院發展高齡醫學整合模式,方向是對的,但接下來應制訂品質指標,只要能提升照顧品應將省下來的費用拿來回饋或提高診察費。

此外,更重要的還須政府提出宏觀政策,家有一老如有一寶,國家也是,擁有健康、睿智、活躍開朗的老人,協助年輕人打拚國力會是國家之福,但若不能防範老人失能失智,那銀髮族才會變成如海嘯般又急又巨大的災難。

「既然老化是國安議題,就應該有國家級的策略,」剛從韓國慶熙大學高齡醫學整合門診開幕典禮演講回來的陳亮恭坦言,不只台灣,整個亞洲有個共同趨勢:老化速度快、政府感受到的嚴重性比不上人口老化的速度,因為主政者大多沒有老過,對老年人特殊的醫療需求並沒充分意識到急迫性。

亞洲地區來說,香港因為有英國留下來的經驗,香港政府很早就開始發展社區老人服務與評估,因此在老人照護上做得不錯。韓國現在才準備急起直追,慶熙大學將傳統醫學(韓醫)、西醫、復健及精神科納入老年整合醫學門診照護。中國大陸雖然看似荒蕪,這幾年卻從上而下開始要求發展,投入大筆經費「把老年醫學當產業在做,」一年至少去大陸輔導及講學四、五趟的陳亮恭說,中國大陸有個「全國老齡工作委員會」,由副總理指揮跨部會進行,層級相當高,而老年醫學的發展也是中國十二五計劃當中的重點,許多省市被要求設立重點發展的老年醫院,雖然多在做「幹部保健」,離真正的老年醫學精神尚遠,卻已經效法美國國家老化研究所(National Institute on Aging,NIA)與日本,設立衛生部老年醫學研究所,是國家級老年醫學部門。

日本因為老化速度太快,老人太多,醫療專科又過細,老年醫學專科醫師根本不夠,轉而改成讓各科醫生接受老年醫學訓練,很複雜的病人才轉到老年醫學科,這做法就像預防失智,從教育下手,讓社區基層醫生都有能力早期診斷、治療甚至開藥(而不是只限精神科與神經科)。

為了提供老年健康照護相關政策制定參考,日本政府還分別在東京與名古屋設立國家級研究與臨床研究中心,並野心勃勃舉辦亞洲高齡高峰會,想要協助並領導亞洲高齡醫學發展。

即使是亞洲開發中國家的越南也成立了NIA,反觀台灣,目前衛生署只有一個老年醫學研究組,設在國衛院群體健康科學研究所底下,人力相當精簡。

預防老人失能失智,我們準備好了嗎?答案是,還沒,甚至是還沒開始準備。

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