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癌症基因檢測你該知道的事

2014/6/30 曾沛瑜

裘莉事件後,「很多人興沖沖跑來問,我家裡很多人得乳癌,我是不是該做乳癌基因檢測?」台大醫院乳房醫學中心主任黃俊升苦笑著說。的確,不少醫師提到,有了裘莉的經驗之後,詢問乳癌基因檢測的人真的變多。

事實上,台灣做過BRCA1、BRCA2檢測的人還不少。前台大醫學院臨床基因醫學研究所副教授、現任禾馨婦產科暨慧智基因執行長蘇怡寧表示,台大歷來已經檢測超過100個家族,賽亞基因檢測事業處處長黃渝棋也提到,他們做過近百例的檢測。

「其中大概有一半檢測出來是有基因突變的,」蘇怡寧歸納自己的經驗發現。既然如此,究竟該不該跟進裘莉做預防性切除手術?

裘莉沒告訴你的事

裘莉是因為體內帶有BRCA1變異基因,導致罹患乳癌和卵巢癌的風險大增,但事實上BRCA1、BRCA2兩種基因跟很多癌症都有關。基隆長庚醫院癌症中心主任王正旭解釋,BRCA是抑癌基因,當它突變的時候,抑制的功能喪失,癌細胞就有機會出現,這也是為什麼它影響多種癌症,特別是乳癌、卵巢癌與攝護腺癌。

根據衛生署最新統計,乳癌與卵巢癌分別是女性癌症第四與第八大死因,而且有逐漸年輕化的趨勢。

當然這樣的巧合不代表與遺傳有關,馬偕紀念醫院婦產部婦科癌症學科主任張志隆強調,「絕大多數的乳癌和卵巢癌還是偶發性的,」一般人基因異常的機率小於1%,在乳癌跟卵巢癌的族群裡大約也只有5~10%會出現基因異常,外在環境因素才是造成多數癌症的禍首。

這也是為什麼國泰醫院病理暨檢驗醫學部主任曾嶔元說,做癌症基因檢測是有條件的。

1要考慮家族病史。張志隆提醒,若家族出現以下病史,家族裡其他健康的人就會增加罹患乳癌或卵巢癌的風險:

1.有一個以上女性在50歲前診斷出罹患乳癌。

2.在同一家族中有多代罹患乳癌或卵巢癌。

3.一位女性罹患兩次乳癌或同時罹有乳癌與卵巢癌。

4.一位男性親屬罹患乳癌。

以裘莉為例,她的外婆45歲時因卵巢癌去世,母親則是罹患乳癌,後來癌細胞轉移,56歲死於卵巢癌,阿姨也是罹患乳癌,後來發現帶有乳癌變異基因,做了卵巢預防性切除,最後死於乳癌,得年61歲。

2萬一驗出來的結果是陽性(基因有缺陷),願不願意接受幾個後續的預防性治療方法,如果願意,做了才有意義。

曾嶔元列舉,萬一驗出BRCA陽性,後續的預防性治療方法主要有三個:

1.預防性切除

「想像你走過一個地方有八成的機會踩到地雷,你要不要走?」曾嶔元拋出問題。BRCA1、BRCA2基因突變的女性在70歲前約有八成的機率罹患乳癌、六成的機率罹患卵巢癌,比例之高,讓有些人願意在還沒出現任何病灶前就採取預防性切除這麼激烈的手段。

此外,有些人的預防性切除跟裘莉的阿姨一樣,發現罹患乳癌後去做BRCA檢測,發現結果是陽性,選擇切除卵巢,或預防性摘除另一側乳腺。

2.預防性投藥

服用抗雌激素藥物泰莫西芬(Tamoxifen)也是被考慮的方法。

台灣乳房醫學會理事長俞志誠說,曾有研究讓乳癌家族病史的患者服用泰莫西芬兩年,結果發現乳癌發生機率降低,但泰莫西芬有副作用,包括子宮內膜增生,可能增加子宮內膜癌的機會、肝功能異常、看東西會模糊、可能產生停經症候群……等,這也是需要考量的。

3.嚴密追蹤

「想像隔著棉被摸棉花糖,你真的摸得出東西嗎?」曾嶔元表示,等你摸到胸部有硬塊,腫瘤至少已經長了一公分、10億個癌細胞,既然已經做檢測基因,知道罹癌機率比別人高,就不能只按一般人的標準進行追蹤,而要更嚴密地監控。

帶有BRCA變異基因的女性應從25歲起每6~12個月請醫師做乳房檢查;每年進行乳房X光攝影或磁振造影(MRI)、定期做內診、陰道超音波檢查、抽血檢驗腫瘤指數CA125。男性則是每年由醫師進行乳房檢查及前列腺癌篩檢。

當然價格也是一個問題。目前BRCA1、BRCA2的檢測在市面上的價格約為3.5~5萬,預防性切除乳房約3~5萬,乳房重建約10~20萬,預防性切除卵巢約3~5萬,部份檢查項目也要自費。

大部份發現是陽性的人還是選擇密切追蹤,畢竟台灣人大多還是比較保守,而且預防性切除需要考量的事情又更多,蘇怡寧透露。

當然台灣還是有預防性切除的案例,只是比較特別的是,較多人接受卵巢預防性切除,還有一些是發現一側有乳癌,就預防性切除另一側,至於像裘莉一樣,在沒有病灶的情況下摘除乳腺的較少。這些人考量的事情是什麼?

預防性摘除乳腺該考量什麼? 重建又是怎麼做的?

「裘莉其實是一個非常標準的案例,」台大醫院乳房醫學中心主任黃俊升認為,要做預防性乳腺摘除最好在40歲之前,因為年紀愈大,預期壽命就愈短,因乳癌減低壽命的機會就愈來愈小,預防性切除的意義也就相對不大,而40歲以後罹患乳癌機率急遽升高,不預防切除,即可能因罹癌而縮短壽命。

然而,「要拿掉乳房對一個女孩子心理壓力很大,」俞志誠提到,有些病人即便長了好幾顆乳癌,還是難以接受把乳房切除,何況根本還沒罹癌!所以做預防性乳房切除的人相對較少。

黃俊升曾遇過一位像裘莉這樣的患者,只是驗出BRCA陽性就決定摘除乳腺並做重建,還有一個30幾歲的女生只有一側乳房發現尚未擴散的零期乳癌,但她擔心自己這麼年輕罹癌是有問題的,所以連基因也沒有檢測就切除兩側乳房。

但這些病人都是很特殊的案例,黃俊升說,這需要經過一段時間的思考,還要精神科醫師確認不是過度焦慮,醫師才會進行手術。

大部份預防性切除的案例還是︰發現一邊有乳癌病灶,預防性切除另一邊,俞志誠遇過10幾例,黃俊升遇過2例。

這些人大多是已經切除一側乳房,在追蹤另一側乳房時感到有壓力。病人有時候透過乳房攝影或超音波追蹤看到鈣化點或其他良性病灶,就會杯弓蛇影,覺得壓力很大,黃俊升說。

的確,雖然乳癌相對於其他癌症已有很好的篩檢工具,但準確度仍不是百分之百。俞志誠說,通常乳房攝影與乳房超音波做出來醫師說沒問題,通常只有九成左右的準確性,但核磁共振又太靈敏,照出來有不少偽陽性的情況,沒辦法每個點都做穿刺檢查,所以有些人就選擇切除。

所以俞志誠懷疑,裘莉或許已經有看到一些危險因子,為了保險起見,便決心做預防性切除。黃俊升也認為,BRCA基因突變的患者最適合做預防性切除的時機其實是在發現有零期乳癌,也就是已經出現病灶,卻幸運地在癌細胞尚未跨越乳腺的時候。

至於後續乳房重建,台灣目前也有很好的技術。預防性切除相較於罹癌後的切除更為單純,可以保留皮膚、乳暈與乳頭,以及部份觸覺神經,而且患者可以選擇立即重建,在一次全身麻醉的情況下同時完成乳腺摘除與乳房重建,減少心理衝擊。

重建的方法有植入義乳,包括鹽水袋、矽膠,或是選擇移植腹部、臀部、擴背肌部位的皮瓣脂肪進行重建,成功率頗高。

預防性卵巢切除,案例不少

「五~六成的卵巢癌病人發現都已經是晚期了,」張志隆說,卵巢癌初期沒有典型的症狀,可能只是脹氣、便秘、肚子痛,所以病人往往先在別科兜了一大圈,而且卵巢癌沒有很好的篩檢工具,超音波的辨識度不夠,沒辦法確切分辨照到的東西是惡性或良性;卵巢癌指數CA125則敏感度不夠,早期疾病大概有一半的患者做出來是正常的;內診也可能因為腫瘤太小、病人較胖、怕痛等因素容易有盲點。

但卵巢癌對化療藥物的反應很好,一開始通常會有效果,但八成的人又會繼續復發,病人就這樣一直反覆,直到最後打什麼化療藥都沒有用,所以即便有再多的藥,10年來卵巢癌的死亡率都沒什麼降,「而且妳仔細去看,婦癌住院的病人大部份都是卵巢癌,」張志隆心疼地說。

所以病人如果確定帶有缺陷的乳癌基因,「我願意做這樣的手術,」張志隆說。

這樣的想法並非特例,台大醫院婦產部主治醫師鄭文芳已經開過數例卵巢預防性切除。

鄭文芳認為,卵巢在外觀上看不到,跟乳房相較,切除後對心理的衝擊比較小,雖然肩負著分泌女性荷爾蒙的功能,但對於停經後的婦女而言,卵巢也幾乎已經沒有功能,所以權衡之下,切除卵巢是相對保險的選擇。

且切除卵巢後,女性荷爾蒙下降,同時就能降低罹患乳癌的風險,所以鄭文芳也提到,他有不少患者其實都是乳癌醫師轉介過來的。

BRCA基因突變的患者從40歲開始,每年罹患卵巢癌的機率增加1.5%,所以鄭文芳通常會建議40歲以下的患者暫時不必考慮切除,而是每半年定期做卵巢超音波,或檢驗CA125;40~50歲的人建議要做諮詢,因為這時候卵巢還有功能,太早切除會面臨更年期症狀、容易骨質疏鬆,但好處是可以預防卵巢癌;50以上通常就建議切除。

切除後,一瞬間要面臨更年期,是切除卵巢的人最在意的部份。但鄭文芳指出,大概只有一半的人會有更年期症狀,而且症狀通常很快就會過了,影響不大。

如果真的很困擾,可以補充荷爾蒙解決更年期的困擾。但要特別注意的是,荷爾蒙通常是補充黃體素跟動情激素,不過研究顯示,補充黃體素會增加乳癌風險,補充動情激素雖能降低一些乳癌風險,但會增加子宮內膜癌風險,所以張志隆提出,同時切除子宮,只補充動情激素。

不過以鄭文芳的經驗而言,目前他做過預防性切除的案例都沒有補充女性荷爾蒙,狀況也維持得很好。

切了就一勞永逸嗎?

英國小兒科醫師布萊恩(Elizabeth Bryan)《在死亡教我的歌》一書中提到,她家帶有BRCA1突變基因,結果她們一家人先後都罹患癌症,有鑒於此,布萊恩做了預防性乳房與卵巢切除,但最後她卻死於胰臟癌。

可見預防性切除並非一勞永逸,王正旭表示,一方面胸部會有摘不乾淨的乳腺,所以即便預防性切除乳房還是有罹患乳癌的機會,這也是為什麼裘莉還有5%罹患乳癌的風險,另一方面BRCA的基因突變本來就是一種抑癌基因的突變,也會增加罹患其他癌症的風險。

然而,如果幸運驗出沒有乳癌基因變異,也不代表不會罹癌,只是機率跟一般人一樣,若不維持健康的生活方式,同樣有機會被癌症找上。

(林芝安、曾沛瑜、李宜芸採訪)

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