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研究小便5年半,改寫全世界兒童膀胱功能標準

2014/6/30 林芝安

早上7點多,小學生們開始在教室早自習時,台北慈濟醫院外科部主任楊緒棣、小兒泌尿科醫師張尚仁、助理李筱茹等工作人員已經在學校的健康中心公廁忙著準備對小學三年級的30多位小朋友進行尿尿功能檢查,他們架設起各種研究器材,用酒精消毒便器,設計像馬桶式的機器,尿在上面可以自動感應紀錄,透過無線藍芽,當小朋友尿尿時,藍牙會直接將資料傳輸到電腦,電腦自動跑出尿流速的圖形。

健康中心內擺放一張可進行超音波的單人床,尿完的小朋友就拿著剛列印出來的尿流速與尿波形報告來床邊報到,做沒有侵入性的膀胱超音波檢查。

每個小朋友一天要來尿兩次,做完之後,小朋友就開心地拿著小禮物回教室上課。

如果順利,一天可以完成一兩個班級,但很多時候一天「只成功做完5〜6個小朋友,」楊緒棣苦笑。有些孩子尿尿很隨興,沒有尿乾淨就跑掉了,需要再把孩子找回來再做一次;有些小小孩不太會控制排泄,尿尿時一不小心就把大便大在研究器材上,工作人員就得重新清理乾淨,然後用酒精擦拭徹底消毒,才能繼續做下一位。

「剛開始還滿挫折的,一整天待在學校,收的資料都不能用,」助理李筱茹坦言。

推翻20年前匈牙利小鎮研究,建立最新的世界標準

這是楊緒棣帶領的研究團隊,一群人帶著尿流速檢查器、膀胱超音波、無線藍芽傳輸、筆記型電腦等器材在新北市三峽、新店區走訪10多家小學和幼稚園,耗時五年半蒐集統計,從2000多個健康孩子中進行尿流速檢測意向調查,並對家長們召開說明會,取得1400位家長簽名同意,最後完成1200個有效樣本。

從這些健康兒童尿流速的常態,制定出6歲以下的孩童,餘尿量在20cc以下才算是尿乾淨;7〜12歲則在10cc以下才算尿乾淨。

這是全球首創的兒童泌尿資料庫,命名為「慈濟常模」。在這之前,全世界兒童泌尿醫界採用的兒童膀胱功能標準是20年前匈牙利小鎮對200位兒童進行的研究,資料老舊且當時沒有做年齡區分,也沒有餘尿量的檢測,但世界各國始終沒有後續的大規模相關研究,只好持續使用。

也因此,楊緒棣的研究成果受到國際醫界肯定,因為他偵測到不同年齡層孩童的正常餘尿量,跨越了文化差異,世界兒童尿失禁學會(ICCS)決議從今(2014)年開始,將慈濟常模標準值取代成新的世界兒童膀胱功能標準值,「這份資料庫未來連結成人泌尿道問題進行追蹤研究,會更具震撼性,」去年10月來台參與國際研討會的世界兒童泌尿協會祕書長奧斯汀(Paul Austin)醫師表示。

「這份資料最珍貴的價值,在於找到了什麼叫做兒童尿不乾淨,」楊緒棣說,有了這項兒童正常尿餘量的標準值,未來可運用在治療兒童常見的疾病例如兒童泌尿道感染、尿失禁、水腎及神經性膀胱炎。

13年前,這位小兒泌尿科醫師就對兒童膀胱功能感興趣,「都用國外的資料當標準值,台灣的孩子也適用嗎?正常小孩跟生病小孩的餘尿還是一樣嗎?」帶著一連串的疑問,楊緒棣決定土法煉鋼,在北台灣檢測一個個健康孩子的尿流速圖並計算餘尿量。

一開始他在三峽幼稚園做研究,約有兩成小孩尿不出正常的圖形,也就是對稱的拋物線,他以為是幼稚園的時間管理較嚴格,影響小朋友的尿尿行為,後來持續在新店各國小做研究,累積更多資料並分析後才知道,是小朋友憋尿過久或水喝太多,導致膀胱過脹,容易尿失禁。

家長應警覺孩子沉迷電玩憋尿,避免成年後引發尿毒症

楊緒棣發現,很多孩童玩遊戲、看電視或打電動玩具,捨不得停下來去尿尿,久而久之出現憋尿現象卻不自覺,或者沒徹底尿完就趕著回來玩。

當尿液滯留在膀胱過久,容易孳生細菌,或者出現排尿障礙時尿液沒有完全排出出去,細菌可能從尿道口進入膀胱,並出現「尿液回流」,也就是沿著輸尿管逆流往腎臟走,整個泌尿道出現感染,易導致腎膿瘍或急性腎臟炎,「通常以發燒來表現。」

很重要卻常被忽略的是,孩子一旦泌尿道感染,治癒後一年內再發生的機率仍有三成,如果沒有好好治療,會留下程度不等的後遺症,例如小女生長大後第一次性行為,約四成會得蜜月性膀胱炎,並面臨懷孕的挑戰,較易流產或妊娠高血壓,往往同時伴有蛋白尿或水腫的症狀,也就是罹患懷孕的併發症──子癲前症(preeclampsia),會威脅母子生命安全。

小男生腎臟發炎後如果留下結疤,成年後約半數會得高血壓。

孩子跟成年人很不一樣的地方是,成年人長期憋尿,尿道發炎後往往先變成膀胱炎,然後才導致更嚴重的腎臟炎或腎膿瘍;但小孩不同,尿道發炎會直接攻往腎臟,很快演變成腎臟炎,日後洗腎機率高。

此外,小孩的膀胱彈性很大,比成年人更能憋尿,楊緒棣曾有個5歲小病患,膀胱容量約180cc,竟然可以憋尿600cc,這時就會發生漏尿,來不及上廁所而尿失禁,最後這男童就因為腎臟結石來求診,「他常常腎臟發炎,將來長大後洗腎的機率很高。」

找出排尿障礙主因,

不能長期讓孩子吃抗生素

當楊緒棣一一完成基礎研究後,治療的方式也跟著改變,例如當孩子發高燒且找不出原因時,他建議一定要驗尿,很多是因為泌尿道感染所致,然後再趕緊使用抗生素治療,可大幅減少腎臟結疤。

至於抗生素治療,也出現轉變。過去醫界對於孩子第一次泌尿道感染,得吃抗生素藥物直到5歲,往往把牙齒吃到變黃,肝與腎臟恐怕也會受影響,長大後萬一接受抗生素治療也容易產生抗藥性。但現在已經不同了,只要找到感染的原因,吃一個月抗生素即可。「預防性抗生素的角色已經改變,避免讓孩子長期大量使用,」楊緒棣說。

也因此,找出孩子經常泌尿道感染的原因很重要,通常造成兒童泌尿道感染有可能是先天性疾病,像是腎水腫、輸尿開口異常,也可能是膀胱功能障礙,包括尿道括約肌放鬆不良或膀胱過動症等排尿障礙、憋尿、以及常常尿不乾淨,餘尿常大於20cc。

除了找出病因,更重要的還要對患童和家長進行正確衛教。他開始教孩子們適量飲水、定時上廁所,不可以等到膀胱很脹時才衝到廁所,平均兩個小時就該尿一次,最晚不能超過三個小時。

同時家長也可從旁協助孩子寫「小便日記」,只要記錄48小時即可提供醫生診斷參考。準備兩個約500〜1000毫升有刻度的飲料空瓶,一個記喝水量,一個記排尿量,然後在日記的時間表內記下喝水量、尿量、急尿感和漏尿等情況,並且記下就寢時間。

如果家長透過小便日記發現孩子憋尿的原因是因為貪看電視、打電玩,就可定時帶孩子去廁所,培養尿意,「千萬不能太急或者用打罵的方式訓練,」楊緒棣提醒。

有個兩歲半男童,阿嬤從他一歲半就開始做排尿訓練,不包尿布也不會尿失禁,但最近卻一直出現尿失禁。楊緒棣請她協助寫小便日記,記錄孩童的喝水量與尿量,兩歲半的孩子膀胱正常容量約90cc,這孩子竟然可憋到160cc,整個膀胱爆滿,往往來不及上廁所解尿,會漏在褲子上,一漏尿就被阿嬤打屁股,男童被打之後因為害怕,不敢尿尿,憋尿更嚴重了,漏尿也跟著嚴重,一天尿失禁5〜6次,惡性循環。

楊緒棣審視阿嬤製作的小便日記後,要求她不要再打罵孩童,同時也發現男童是常見的過度脹尿兒,他教導男童不要久久不喝水然後一次灌太多,定時兩個小時尿尿一次,經過這樣的生活調整,才一個星期,男童的尿失禁就不藥而癒了。

「兒童泌尿算不賺錢科,滿冷門的,」喜歡跟小孩玩在一起的楊緒棣自嘲,光是把尿管放入小孩膀胱進行檢查時,有些孩子就可哇哇哭上一個小時,醫生跟護理人員得設法安撫、玩遊戲等等分散注意力,才有辦法進行後續診療,花費很多時間,他卻樂此不疲,「看到孩子健健康康,露出笑容,一切的辛苦就值得了。」

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