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董光義:全民,才是創下低死亡率的推手

康健雜誌 康健雜誌 2016/7/4 李佳欣

因為鎂光燈,燒燙傷照護終於被看見。隨著火災防治觀念普及,台灣燒燙傷意外逐年減少,醫院也愈來愈少接觸到大面積的燒燙傷傷患。八仙意外發生後,肩負燒傷救治的醫護人員,如何造就連國外醫師都好奇的低死亡率?

週六晚上,台北馬偕紀念醫院外科部部長董光義在家休息,突然接到醫院訊息:「啟動333大量傷患機制!」他嚇了一跳,立即打電話調動樓上住院醫師及值班醫師到急診服務,後來得知傷患愈來愈多,立刻趕回急診室。

因為急診室主任趕赴淡水院區坐鎮,董光義成為台北院區第一時間的現場指揮官。「急診現場亂七八糟,病人一直送進來,」董光義沒有立刻加入傷患處置的行動,而是在各個角落走來走去。他知道自己這次的任務不同,此刻需要的是冷靜、沉穩的協調者。

他一面分配人力、物資,一面騰出空間,指示大夥將患者依輕、中、重傷分區安置。

以往台北馬偕一年只收80~100位燒燙傷病人,那一晚就收了61位,其中還有29名是重症。

但董光義的工作還沒結束,第二天一早,他開始領導馬階外科團隊接下照顧傷患的重責大任。

所幸,舉行全院緊急應變會議後,院內上下都有共識傾力進行後續的醫療工作。

「燒燙傷病人最忌傷口感染,理想上應送至專屬隔離的正壓病房,」董光義說,國內每年燒燙傷患者人數漸漸減少,各院的病床數都不會太多。以馬偕為例,其實也只有燙傷中心8床。因此,院方不僅空出心臟內科、外科加護病床與神經加護病房的一些床位,改造為暫時性的燒燙傷中心,同時考量病人可能有器官衰竭、感染、脫水或需用上葉克膜(ECMO),重症醫療團隊也加入照顧的行列。

很多人在八仙意外事件後反省整形外科人力不足,尤其缺少投入燒燙傷領域,董光義慶幸馬偕有燒燙傷救治的傳統重點服務項目,使醫護人員不至於生疏了技術。

雖只有3位醫師專攻治療燒燙傷,但其他整形外科醫師受過基本訓練,相互支援後也能獨當一面。因此8名主治醫師平均分攤下來,每人照顧約6~8個病人,他自己也不例外。

董光義說:「燒傷治療病人減少,代表社會進步,燒傷團隊本應該備而少用,這次算是給年輕一輩一次總複習。」不過他說,每天一直開刀,每一次至少都需要站上數小時,一天得開兩、三台刀,自己也像回到住院醫師時期。「我學到的事,就是體力要練好點,」董光義笑說。

八仙意外造成499人受傷,其中,超過200人燒燙傷面積大於40%,有20多人體表燒傷面積大於80%。事發一週後,一度有不少醫師在網路上試算燒燙傷患者死亡率,提醒民眾勿過度預期救治結果。最後結果出乎意料,死亡率僅3.1%,引發國外學者關注,上月中,歐盟還因此邀請台灣至比利時分享救助成果與經驗。

董光義認為,全體社會資源的大量投入是最關鍵的因素,尤其衛福部承諾「錢不是問題」,醫療團隊因此敢大量使用像是大體皮膚、白蛋白等原本健保給付門檻高或根本不給付的醫材。低死亡率關鍵包括:

●大量人力、物力資源投入

許多離職的護理師與整形外科醫師都主動回院幫忙開刀、換藥。

●大量應用大體皮

衛福部此次向國外購買相當大量的大體皮,因為有大體皮,而可以暫時先減少燒燙傷面積,比如將體表面積的燒傷從60%變成40%,為醫護爭取時間、減少死亡率。

●有效地擴張皮膚

許多醫院特別進口Meek機器(微植皮擴皮機),讓原先頂多擴張到1:4的倍率,提升到1:6~1:9,能更有效擴張皮膚提供患者使用。

「但以往燒燙傷醫療不賺錢,傷者又多半是弱勢家庭或勞工階層,缺乏鎂光燈的探照,能獲得的社會關注很有限,」董光義感嘆地說,馬偕過去開設的燒燙傷聯合門診,由整外醫師、復建科、社工師與護理人員共同看診,擬定治療計劃、做後續追蹤,但這個業務卻還得靠醫院及相關的基金會資助才能維持。

雖然外界批評社會獨厚八仙傷患,董光義寧可往好的一面看。因為八仙事件意外地為一向窘困的燒燙傷照護領域帶來新的資源,或多或少提升了國內燒燙傷照護訓練與設備器材。

從八仙塵爆學到的事

董光義:加強實力,緊急時才能迅速補位

現在燒燙傷中心是備而少用,若因此增加整形外科醫師訓練,未來一樣可能面臨沒有病人、醫師外流的困境。比較重要的應是加強整形外科醫師在燒燙傷照顧的基本訓練,並對願意投入的醫師給予多點回饋,有特殊需要時就能相互補位。

燒燙傷患者死亡率

年齡+燒傷面積(%)=基本死亡分數(若有吸入性灼傷,再加17);基本死亡分數X0.8=燒燙傷患者死亡率

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