您使用的是較舊的瀏覽器版本。若要獲得最佳 MSN 體驗,請使用支援的版本

該不該氣切?生命痛苦抉擇這樣判斷

2014/6/30 曾沛瑜

「要不要氣切?」醫生、護士在媽媽進加護病房插管一、兩週後,開始頻頻來問。

Tommy的媽媽摔倒導致脊椎粉碎性骨折,沒想到開刀後尿道感染變敗血症送進加護病房急救,立刻插管,接上呼吸器。

病情逐漸穩定後,醫生開始建議氣切,轉到呼吸照護中心,Tommy感覺好像急著把媽媽趕出去似的。

Tommy的爸爸已有失智症狀,媽媽脊椎手術後手腳還不能動,且有重度憂鬱的病史,Tommy擔心一旦氣切,從此媽媽會像植物人般長期臥床,折磨於焉展開,纏綿病榻,後半輩子都要靠根管子。

現實層面則是Tommy將面對龐大的照護壓力與經濟負擔。

*   *   *

Lily幫媽媽做出氣切決定,卻讓她自責一輩子。

媽媽心肌梗塞住院治療,因為年事已高,抵抗力不好,歷經尿道感染、洗腎……,健康每下愈況,一年後又因肺部感染導致呼吸困難,轉進加護病房,在醫生建議下接受氣切。

沒想到,媽媽術後昏迷了7個多月,形同植物人,而且每次抽痰總是全臉漲紅、緊抓Lily的手,好像在表達她有多痛苦。

結果,媽媽生命最後的一年半,總是皺著眉頭。

*   *   *

當醫生建議插管的病人做氣切,在這艱難時刻,身為家屬的我們,卻怎樣也簽不下這張單子,怨懟醫生是不是只想快點空出病床、擔心家人會不會因為這個決定而受苦,一輩子臥床、不得善終……,簽不下手的背後,充滿著對氣切的不解與不安。

氣切降低長期插管的損傷

氣切就是所謂的氣管切開術,顧名思義,就是在氣管切一個洞,然後放入一個通氣管,建立氣管與外界的通道。氣切的目的多半是為了取代插管,也就是所謂的氣管內管,好讓病人可以藉由這個較短的通道呼吸與抽痰。

最常讓家屬抉擇氣切的場景是在加護病房。就像Tommy的媽媽插管一、兩週後,醫生預期病人短期內脫離不了呼吸器,或者無法自行咳痰,便會開始跟家屬溝通氣切的可能。

氣切的好處是降低長期插管對口腔、喉嚨的損傷。(見160頁圖)插管是一根長達30公分的管子從嘴裡插進喉嚨;氣切則是在脖子開洞放條6~7公分長的管子。少含一條長長的管子,一方面口腔清潔容易,可以避免長期壓迫導致的口腔潰瘍,也能避免喉嚨內長肉芽腫、聲帶受損,或因氣囊過度壓迫導致的氣管軟化症。

氣切更是幫助病人早日恢復正常的橋梁。台北榮總臨床呼吸生理科主任彭殿王提到,由於氣切管長度較短,大量減少呼吸道的阻力,可以幫助病人呼吸較不費力,有助盡快脫離呼吸器,同時也比較容易抽痰。一旦疾病慢慢恢復、逐漸脫離呼吸器,病人就可以下床活動,恢復的速度也能加快;接下來只要有足夠的力氣咳痰,就能脫離氣切管。

現在絕大部份的醫生都不建議插管超過三週。亞東醫院外科加護病房主任洪芳明指出,國外研究插管一週跟兩週的比較,發現一週的組別有較低的感染率、較高的呼吸器脫離率,以及較高的加護病房轉出率。

洪芳明自己的親人曾罹患流感併重症腦炎,從核磁共振檢查看到腦幹大量出血,預計短時間不會清醒時,為了抽痰方便,洪芳明第十天就幫病人做氣切,十個月後順利脫離氣切管。

氣切不代表醫生要把你的家人趕出加護病房。彭殿王強調,氣切確實有一定的好處,加上加護病房本來就是急性救治中心,更是重要的社會資源,一旦病人脫離險境、進入平穩期,就需要到呼吸照護中心接受另一階段的照護,以便恢復功能。

面對這些場景時,如何抉擇?

雖然氣切是某種必要的醫療手段,但也不是每個病人都適合,還是視病人的狀況而定。

如果預期病人有機會在較短的時間內恢復,家屬也沒有意願做氣切,病人當然沒必要挨這一刀。

然而,當病人已經長期臥床、年事已高、心肺功能不佳,或者得到末期無法恢復的疾病,那事實上氣切對病人而言也沒有太大的幫助。

所以考量要不要氣切,還是得先回過頭來看病人的狀況。

彭殿王指出,如果有機會恢復,才考慮做後續的長期呼吸照護,但如果病人已經到了疾病末期、心肺功能衰竭、年事已高,可能就不考慮氣切。

洪芳明提供了一些案例狀況做為判斷參考:

◎昏迷指數三、四,瀕臨腦死

對於昏迷指數三、四分,瀕臨腦死的病人,如果家屬沒有意願做氣切,那醫生也不會建議。像洪芳明最近碰到一個40歲左右腦中風的太太,昏迷指數只有三,確定腦死,先生決定不要氣切,也不急救、不電擊,讓太太自然死亡。

◎昏迷指數六、七,合併多重慢性疾病

昏迷指數在六、七分的病人的確有恢復的可能,但洪芳明提醒,如果病人合併多重慢性疾病,就要考慮把慢性疾病的影響加上去,如果預期不可能再回復很好的功能,就要多考量氣切的必要性。

◎昏迷指數六、七,身體狀況不錯的病人

年輕人因頭部外傷或中風,昏迷指數在六、七,洪芳明還是會建議做氣切。因為他們還是有可能恢復意識,就像新聞上會看到植物人突然醒過來的案例,其實是因為在植物人與清醒之間有個很像冬眠的階段,所以建議先氣切再持續觀察。

當然,決定要不要氣切,不能只考慮醫療團隊的專業判斷,仍然必須考量病人、家屬的意見。

決定氣切時,該考量哪些事?

醫生會說明醫療端的想法,包括病人的現況,建議的治療方針,如果家屬想要更明確的了解病人的狀況以幫助未來做決策,洪芳明建議可以問醫生:事發時病人的狀況、入院時的情形、手術的結果、未來可能碰到的情況、會不會長期臥床,以及醫生過去相關的處理經驗……等。

而病人與家屬也有自己的顧慮。例如病人自己可能也曾經表達對於插管、氣切的看法,以及最後一段路的心願。家屬也可能會有顧慮,包括對於親人的不捨、親朋好友的意見、家裡的經濟能力,以及之後能不能找到足夠的資源……等。

最好的情況是能夠召集一場家庭會議協調各方意見。洪芳明表示,醫生可以藉機表達醫療端的看法,也能理解病人與家屬的考量,如果親戚朋友有意見,最好一起邀來討論,家人也可以趁機排解未來輿論的壓力,甚至找到幫忙的資源。

洪芳明最近就參與一個家庭會議,討論要不要讓病床上的爸爸氣切。

這位父親腦幹出血,預期沒有機會醒來,而且這陣子已在鬼門關三度來回。第一次是大片腦中風,第二次是中風的地方腫脹壓迫腦幹,第三次是腎上腺功能不全、內分泌失調且心律不整,每次幾乎都要了他的命。

四名兒女談到,爸爸清醒時很明確地表達,最後一段路想要活得有尊嚴,不要讓人家翻來翻去、不要做氣切、不要過植物人的生活,看到爸爸疲憊的臉,他們決定下一次急性症狀出現時,就不再勉強,也不做氣切了。

不過再次提醒,並非決定放手就代表放棄。

洪芳明指出,那位父親的狀況如果是一直未見改善,甚至往下掉,當然就遵照原本的決定,但如果病情進步,那這次家庭會議的決定一定會重新改寫,甚至可能做氣切,不是決定放手就代表放棄。

不要到了緊急時刻,弄得生死兩不安

然而,最好是先為自己做好決定,不要到了緊急階段,家人難過得無法判斷,病人痛苦得不能說話,最後弄得生死兩不安。

前衛生署長葉金川曾在《如果我沒法醒來,不要串通醫師凌遲我!》提到,當他即將走到人生的終點,他要走得帥氣,不要氣切管、胃管、尿管,不要走得牽絆。

如果善終是對最後一段路美好的想望,事實上,很多情況不該等氣切的階段才考量,而是在更前端,即預期無法脫離呼吸器時,就要考慮連插管的苦都不要受,成大醫院老年醫學科主任張家銘說。

張家銘提醒,當家人合併多重慢性疾病,如同時有糖尿病、心血管疾病,又曾經中風;單一慢性疾病或單一器官衰竭嚴重,到了用藥的極限,已無法完全控制症狀;或是已出現失智症,不能自我照顧……,家人就應該要試著跟病人討論或開家庭會議決定,一旦未來面臨可能需要插管或氣切時,也許會長期臥床、不再有生活品質,病人自己希望如何面對,或家屬間希望怎樣安排。

別再重蹈前衛生署副署長蕭美玲永遠的遺憾:「父親(第二次插管)醒來後,瞪著大眼、生氣的眼神,似乎在怪我:『為何不遵照我的話?』看到父親痛苦的表情,我知道我做錯事了,至今這件事仍一直糾纏著我,三不五時父親痛苦的表情仍會在腦海浮現。」

希望在最後一段路上擁有發言權,可以簽下「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,做為最後的護身符。

版權所有,本刊圖文非經同意不得轉載或公開傳播。

image beaconimage beaconimage beacon