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日間住院不等於住院?保險不認理賠爭議大

卡優新聞網 標誌 卡優新聞網 2017/3/8 溫子豪
許先生投訴日間住院卻無法獲得全額理賠(圖/消基會 提供) © 卡優新聞網 許先生投訴日間住院卻無法獲得全額理賠(圖/消基會 提供)

「住院」保險理賠爭議大,消基會接獲民眾申訴,因精神疾病就醫,須日間住院治療,但保險業者卻主張「日間住院」並非「住院」,僅願部分理賠。消基會指出,舊式保單並未區分住院類型,但最高法院已於104年判決「日間住院」即為「住院」,因此業者須以有利於被保險人解釋處理,同時呼籲金管會應明確定義保單中的「住院」定義,以免繼續造成認定困難。

民眾購買保險分擔醫療費用,但保單字義卻經常惹出爭議。消基會今(8)日公布申訴案例,一名許先生於民國85~89年間購買數張保單,卻在100年4月因重鬱症就醫,須日間住院治療。不過申請理賠時,保險業者卻主張「日間住院」並非「全日住院」,僅按實際在院時間比例給付保險金。

事實上,為消弭保險理賠「住院」定義問題,主管機關於103年5月公布修正「住院醫療費用保險單示範條例」,「住院」由保險公司經風險評估,自行決定是否列為除外不保事項。不過87年1月1日示範條例實施前,投保舊式醫療險的保戶,保險條款中卻未註明是否理賠日間住院,以致於出現理賠爭議。

消基會董事長游開雄表示,最高法院於104年已做出判決,全日住院、日間住院、夜間住院,都屬於「住院」概念,業者對舊型醫療險保戶的理賠認定,應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」與「確實在醫院接受診療」等3大評估要件,以有利於被保險人解釋的原則處理。

此外,游開雄也指出,金管會應以最高法院見解,明確定義「住院」,並清查市面保單條款中的「住院」定義,以免因新舊保單定義混淆,造成實務認定困難,影響舊型醫療險保戶申賠權益,若將法規文字修改問題丟給消費者自力解決,實在有失職能。

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