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新版重大疾病險 理賠更明確

智富月刊 智富月刊 2016/1/27 撰文者:林 竹


王媽媽2015年確診罹患「邊緣性卵巢癌」,向保險公司申請重大疾病險理賠,卻被保險公司以「屬治癒性高的輕度重症、不符重大疾病險理賠條件」為由,拒絕理賠。為什麼買了重大疾病險罹癌卻不理賠?她是買錯保單嗎?

類似王媽媽這種罹患重大疾病、卻因症狀輕微,導致重大疾病險不理賠的狀況,2016年將徹底翻轉!中國人壽副總經理蘇錦隆指出,金管會已重新定義重大疾病險理賠內容,並於2016年1月1日起實施。新版重大疾病險將理賠定義與醫療實務結合,解釋更清楚、明確,應可減少理賠爭議。比較新、舊版重大疾病險保單,主要有以下3項改變。

改變1》新版保單分甲、乙型,乙型保障範圍加大

富邦人壽商品行銷部協理洪瑞霙指出,重大疾病險自1990年推出以來,理賠項目一直是「癌症、心肌梗塞、腦中風、癱瘓、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭、重大器官移植手術」等7大項。

金管會這次重新定義重大疾病險的理賠內容,前述7大項目總數未變,但是另有2項改變:1.將「心肌梗塞」等4個理賠項目的疾病「名稱」,配合醫療實務做了調整;2.把「癌症」等4個理賠項目加上輕、重度區分。

透過以上調整,2016年起開賣的重大疾病險,分為甲型與乙型。甲型理賠項目,與舊保單相似,鎖定7項「重度」重大疾病理賠。乙型理賠項目則不僅包含7項「重度」重大疾病,還將4項「輕度」重大疾病也納入。

不僅理賠項目有別,保單型式也不同。舊版重大疾病險保單多屬以下兩種型式:1.繳費特定年期,但可保障終身的終身險;2.繳多久、保多久的定期險,這一類保單又可分成:①「有保證續保」條款、②「無保證續保」條款。在2016年前投保的重大疾病險,都沿用原來的保障範圍,僅「無保證續約」條款的定期重大疾病險,續約時適用新的保障範圍。至於2016年後的新保單,保險公司多設計為「繳費20年、終身有保障」的險種。

改變2》新版乙型保單,輕度疾病即可獲部分理賠

舊版重大疾病險採「定額給付」,只要符合保單條款上對7項重疾的理賠條件,保戶即可領到全部保額。

2016年理賠定義和範圍調整後,若保戶買的是輕、重度重大疾病均理賠的乙型重大疾病險,罹患疾病只要符合保單款條的「輕度重大疾病定義」,即可以獲得部分保額作為理賠金,例如保額的10%。

以上述王媽媽罹患邊緣性卵巢癌為例,若是2016年前投保,將領不到保險理賠金。但在2016年後投保乙型重大疾病險,若保單規定輕度重疾可獲得總保額的10%,以總保額100萬元為例,可領到10萬元的「輕度重疾保險理賠金」。日後若不幸發生其他保單規定之重疾,還能領到全額的100萬元保險理賠金。

但要注意的是,不論是輕度或是重度重大疾病保險金,請領都以「一次為限」,若先因輕度癌症請領過輕度重大疾病保險金,再發生其他輕度重疾的時候,將無法再申請理賠。

輕、重度重大疾病設計為金管會制式規定,各家保險公司一致,但輕度重大疾病保險理賠金的理賠比例,各家公司不一,需以保單條款為準。

【專家建議】 富邦人壽商品 行銷部協理 洪瑞霙

注意「等待期」與「理賠時間」限制

「等待期」指投保後的特定時間內,即便發生理賠條件,保險公司也可不理賠,重大疾病險等待期最多90天。此外,部分理賠項目,需符合「特定發生時間」才能理賠,需特別注意。

改變3》新版保費調高,乙型比甲型貴1∼2成

雖然理賠範圍定義清楚,且範圍變大,不過,錠嵂保經北四營業處處經理余婉琴表示,「羊毛出在羊身上」,保障範圍較廣的乙型重大疾病險,保費相對較貴。

目前多數保險公司是將旗下既有重大疾病險,調整理賠內容,符合甲型標準;至於輕、重度都賠的乙型重大疾病險,僅有1、2家保險公司推出,且或許因擔心保費較高,因此輕度重疾只納入理賠「癌症」,其他3項重疾均未列入。以30歲男性、保額100萬元來看,年繳保費估達3萬6,000元,乙型重大疾病險保費約比甲型高1∼2成。

余婉琴因此建議,對「輕度重疾」風險在意的消費者,在投保乙型重大疾病險時應檢視:1.保單理賠的輕度重疾內容有那些,是否符合個人需求?2.保費負擔是否過重?若預算有限,應優先選擇甲型重大疾病險。

除此之外,市面上另外還有一種「新型態的重大疾病險」,目前約有4家保險公司推出,此保單的特色是,只要保戶領有全民健保核發的「重大傷病卡」就能理賠,不受2016年調整理賠項目影響,且保費較乙型重大疾病險便宜,可以作為預算有限者加強重疾保障的考慮選項。

【專家建議】 錠嵂保經 北四營業處處經理 余婉琴

新型態的重大疾病險

有「重大傷病卡」即理賠的重大疾病險,保費比較便宜,理賠也比較容易,甚至若因慢性精神病領卡也能賠。但須注意的是,先天性疾病、職業病,以及曾領過重大傷病卡,均不予理賠。

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