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在宅醫療01/銀髮海嘯來襲 四十萬人不知在哪臨終 日推在宅醫療拼「幸福終老」

上下游新聞市集 標誌 上下游新聞市集 2017/7/7 上下游記者 孔德廉

據內政部資料指出,兩年後台灣人口將邁入負成長階段,不到二十年,台灣將會追上日本腳步,正式踏入「多死社會」,單年死亡人數將翻倍成長,人口頻繁外移的偏鄉和農村地區首當其衝。這股「銀髮海嘯」將嚴重衝擊現有的醫療和照護體制,讓「病人得無數次進出醫院、醫院則有看不完門診」的循環,逐漸拖垮現有健保體制,最終使得「善終」成為妄想。

面對這個勢不可擋的趨勢,台灣該何去何從?台灣公共衛生促進協會理事、同時也在台東服務的醫師余尚儒指出,「在宅醫療」或許是一條可行的康莊大道。

在宅醫療是近年十分熱門的名詞,它的定義是什麼?余尚儒解釋,在宅醫療其實是「社區整體照顧系統」的一環,以病患的家裡為中心,將生活支援、醫療、長期照護、預防體系等元素全數導入社區內,以30分鐘路程為限,整合成照顧系統的支援範圍,目的就是讓需要長期照護的人可以在自己熟悉的地方生活直到終點。

日本力推「在宅醫療」全國有五分之一診所參與

不過「在宅醫療」一詞,對國內大多數人仍較為陌生,反觀已推動將近二十多年的日本,其發展的歷程為何?又有哪些經驗值得台灣參考?

曾多次走訪日本的長野縣、愛媛縣等地,透過實地考察和訪談來瞭解在宅醫療發展進程的余尚儒說明,就日本厚生勞動省所做的人口動態統計指出,1950年代以來,八成日本人臨終的場所都在家中,直至1976年後達到交叉,已有超過八成的病患在醫院過世,在家臨終的比例驟降到一成,其餘安養機構更不到一成。

高齡化程度高、單年死亡人數激增,厚生勞動省指出,2030年「不知在哪臨終」的數字將會來到47萬人,還不包括急速上升的失能與失智人數,預計會對現有的醫療和照顧體制產生極大衝擊。因此,在家善終或在社區內獲得妥善的照顧,成為發展趨勢,日本的「在宅醫療」也於1995年開始萌芽,並在2000年「長期照護保險」開始給付、2006年提高對「在宅醫療」的給付後加速發展。現在日本全國更有五分之一診所,都參與在宅醫療。

具體案例:砺波地區高齡化率27%~30%,物語診所屬於「強化型在宅療養支援診所」,現有4位正職醫師,服務約170位居家個案,每年在家臨終個案60~80人,每週一位臨終個案、每週有2~3次夜間往診。物語診所共有3家診所,每家診所都只有看2~4節的門診,場地也是租借來的,包括農會經營的老人公寓一樓、社區廢棄的日照中心(診察室就是洗澡間)以及古民家。

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攝影、圖說/李宜芸(圖片提供/台灣在宅醫療學會)

翻轉醫療環境,讓每個人都活出自己的醫療

日本四國蒲公英診所醫師永井康德指出,「在宅醫療是讓每個人活出自己的醫療」,根本上來說,就是醫療環境的翻轉,強調個案的差異性,而接受在宅醫療的患者也不一定是特定人口,老人、小孩或任何有需要的人都是服務的對象。

此外,就日本在宅醫療先驅、醫師中野一司歸納,在宅醫療更是「醫療觀念的轉變」。透過上述兩項思維的革新,配合政策推動,才成就了現今日本全國有五分之一診所參與在宅醫療的盛況。

翻轉醫療,高齡社會從「治癒導向」轉為「陪伴導向」

究竟醫療觀念是在何處產生轉變?身為台灣在宅醫療推手的醫師余尚儒,在《在宅醫療》一書中援引鹿兒島的中野醫師說法指出,在宅醫療主要是為了因應超高齡社會而存在,在這樣的狀態下,大多數高齡長壽的患者都是被「無法治癒」的慢性疾病、重大傷病和不可逆的退化失能等問題所困擾,若以以往治癒導向為主的方式來面對,勢必讓整個醫療系統更加疲乏。

因此對慢性醫療的觀念應該翻轉,轉由「陪伴照護」為導向,也就是從「cure」轉變為「care」。其中的差別,在於治癒是試圖改變現實,陪伴則是協助病患接受現實。若持續抱持治癒導向信念的人,人生最後階段將不斷在重症病房中進進出出,醫療費用也將無上限成長。

中野一司也指出,觀念的翻轉不只是一部分的醫療人員,而是全體國民的思考模式都應該改變,假如只有推行居家式的醫療照護,工作人員的思維卻沒有本質上的改變,問題就不會有所改善。

具體案例:このゆびとーまれ是日本著名的富山型日照中心的起源,在這個有如家的空間,長輩、身心障礙者、幼童在其中自在的接受照顧。沒有課程、沒有活動,每個人都在當下做自己想做的事情。

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攝影、圖說/李宜芸(圖片提供/台灣在宅醫療學會)

多專業合作,協助生活支援

「除了觀念上的革新外,多專業間的合作也十分重要。」余尚儒指出,日本跟台灣一樣,醫師的地位很高,照護人員通常不會主動跟醫師接觸,但改由陪伴為導向後,主導者將不再只有醫師,最常接觸患者的照顧服務員重要性可能更高。

只要復健師生活支援做得好,就能避免骨折和肢體問題,牙醫師口腔保健做得好,就能避免吸入性肺炎,總總作為都得依靠多專業間的合作。

余尚儒:日本在宅醫療與農村醫學淵源深厚 著重患者的不同需求

有了上述的基礎概念,但日本在宅醫療實際上是如何推行?余尚儒解釋,日本民間在1970年代其實就已進行諸多嘗試。以「農村醫學」作為原型,佐久病院開始在1945年進行「農村巡迴居家醫療」,不僅走進聚落的中心、也會到居民家中和田邊進行診療,同時推行每個人的健康手冊、疾病篩檢和衛生教育,使醫療花費大幅縮減,進一步促成整個長野縣效法,成為現今日本最長壽的地區之一。

此後,這類打破農村封建性、預防近代化相關農業疾病,進而維護農民健康、具有強烈社會學觀點的「農村醫學」也隨之建立,上述服務更推行至今。

然而農村醫學與在宅醫療的聯繫,則出現在1970年代後,在醫院死亡的人口超過在家死亡。為了因應患者想要在榻榻米上善終的需求,佐久病院在1986年成立了「在宅照護實施委員會」,醫院內並附設可讓老人恢復生活的中繼站,在與居家照護合作下,在1988年確立了24小時的居家照護團,由6位醫師、25位護理師和其他專業人員進行定期訪查和緊急往返診療;同時也與當地小醫院和診所合作,讓長輩能夠在社區內安寧死亡,於2013年確立了關懷病患在地療養至生命終點的「地域完結型醫療」。

「民間支援據點」激發新想像成為政府試辦計畫先驅

余尚儒也指出,民間的努力讓在宅醫療有了許多不同的可能。像2005年日本安寧糧戶醫師山崎章郎及其友人,在東京一處社區建立了名為「Care Town小平」的綜合型安寧機構,其中一樓是醫療、護理、照顧共有的設施,另一側還提供對家屬的支援服務,如育兒中心、社區廚房等,二、三樓則是老人公寓,受到24小時居家護理所和日間照顧中心的支援,將老中青三代都集中在建築裡頭互相陪伴,創立了極為特別的支援據點模式。

在豐富的民間典範不斷出現、也早於2000年就針對高齡者提供介護保險的前提下,日本厚生勞動省於2011年開始推行「在宅醫療連攜據點試辦計畫」。首先設定了包含診所、居家護理所、醫師會、醫院和地方政府等十個不同層次的據點,作為開啟各項專業間合作的整合機構;

每個地方撥發兩千萬日幣,依循計畫宗旨去開發適合當地的做法,沒有績效的限制,隔年經費增列二十多億元,至今連攜據點已經擴展超過三百個。至於財源部分,除了既有的財團支援,2014年國會也通過《醫療介護一括法》,確立在宅醫療與介護連攜的財源無虞。

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日本國立長壽醫療研究中心在宅連攜醫療部部長三浦久幸提到,過去日本也曾面臨醫療與照護無法連結的問題,後來設計出「在宅醫療連攜據點」作為之間的橋樑。攝影、圖說/李宜芸(圖片提供/台灣在宅醫療學會)

因此,根據厚生勞動省統計,光去年全日本十萬家基層診所中,就有14.3%登記為在宅療養支援診所,且全國診所中更有五分之一曾參與在宅醫療,讓「到府診療」成為基層診所的基本業務之一,其餘包括三百多間醫院、四千多家牙科和四萬多間社區藥局也都提供支援服務,滿足在宅病患的各種需求。(下文待續)

延伸閱讀:在宅醫療02/萌芽中的台灣在宅醫療 掙脫行政綑綁、加強地方參與成關鍵

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