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急診醫師的告白:一年前,我會說長庚急診很好,但現在不同了

天下雜誌 標誌 天下雜誌 2017/7/6 林怡廷
© 由 CommonWealth 提供

長庚急診事件引發社會關注,並引發醫界「搶救急診」的呼聲和省思。院方在今天上午發出聲明稿,向醫師們表達最高的歉意,強調日後做任何決策時,將秉持「病患優先,尊重專業」的原則。這次長庚事件爭議為什麼那麼大?背後反映台灣醫療面臨什麼困境?急診醫學的價值又為何?致歉外的下一步,該怎麼做?

近來,全台最大的長庚醫療體系很不平靜。至今累計約30位急診醫師的離職信,為台灣社會投下震撼彈,也引爆長庚建院40年來最大的管理危機。

好制度難建立,卻在一夕間受破壞。

其實,長庚醫院是台灣的急診先鋒;1989年即在急診推動「專科主治醫師制」;1992年成立急診醫學專科,這還比台大醫院早一年、比衛生署將急診納為主要專科的時間,早了6年。

「坦白講,我們過去還滿羨慕他們(長庚),」前急診醫學會秘書長、台大醫院急診科主治醫師顏瑞昇說。但他接著說,「但現在不一樣了。」

日前,長庚急診醫學部前任部主任陳日昌、林口長庚急診醫學科主任鍾亢,則曾紛紛發表聲明指出,院方因急診虧損欲縮減急診人力、人事懲處等問題,引發不尊重醫療專業的反彈。

長庚紀念醫院行政中心特助蘇輝成和幾位長庚急診醫師召開記者會澄清,「我們從來沒有因為哪個科虧損要求它的發展和規模。」針對外傳,要縮減留院觀察床的狀況,蘇輝成強調,並沒有要關床,而是希望縮減滯留時間,但造成溝通誤會;雲林長庚則是因應急診醫師離職的緊急狀況,先由內科醫師輪值,未來仍會尊重醫學專業、以病人為中心。

© 由 CommonWealth 提供 長庚紀念醫院行政中心特助蘇輝成(左)和急診部部主任黃集仁(右)召開說明會澄清。(黃明堂攝)

但近日已激起「搶救急診」的呼聲,各大醫院的醫療人員無不在網路上挺身聲援。

在事件鬧得沸沸揚揚的午後,顏瑞昇在日前接受《天下》專訪時,他戴著口罩,穿越滿是病人的急診區。剛邁入半百的他,是台大醫院急診醫學科的首屆醫師,也響應著「搶救急診」。

他近25年的從醫生涯,幾乎和台灣及長庚急診專科的發展史等長。

尤其,早年急診醫學仍未受重視,顏瑞昇和許多醫師力排眾議投入,「大家都問,幹嘛選從沒聽過的科,」他說,「我想好好照顧那些在急診室的病人。」

顏瑞昇看著台灣的急診醫學,好不容易從零到有建立制度,但他憂心,長庚事件的衝擊,讓急診醫學退步,甚至是未來台灣醫療崩壞的縮影,「我們公立醫院動得較慢,要轉型到良性循環較慢,要變成惡性循環也較慢;他們(長庚)動很快(好的也快,壞的也快)。」

到底急診專科的價值是什麼?為什麼長庚事件需要關注?這又如何衝擊台灣的急診醫療?以下是他的沉重告白:

© 由 CommonWealth 提供

一年多前,我會說,「長庚急診很好。」但現在狀況不一樣了。

過去,長庚醫院的急診制度完整;它是全台灣最早建立急診專科的醫院,還找來加拿大籍醫師卜樂得(Bullard MJ)帶頭傳承歐美經驗;長期下來,他們的急診人力夠、醫師也受尊重。

© 由 CommonWealth 提供 前林口長庚急診主任陳日昌(右)和加拿大籍醫師卜樂得(Bullard MJ,左)曾交流歐美醫療經驗。(陳德信攝)

從每年住院醫師的招生狀況就知道了,長庚永遠是最多人想去的醫院。例如,長庚急診要招8個住院醫師,可能來了30人;我們若招5個,也許來不到10人。

這幾年,他們還為年紀較長的急診醫師鋪路;發展暫留觀察室、部份時間輪值健檢,或多點時間從事教學、行政或研究,從第一線慢慢退居第二線。

因為人的體力有限,而急診要輪夜班、壓力大;我是第一屆投入急診醫學科的醫師,剛滿50歲,這幾年已感受到體力變化,該想以後還能做些什麼。

學生就常問我,「急診醫師可以做到幾歲?」我和他們說,「還是可以做很久啊,臨床工作少一點,教學研究或行政多一點。」

我們和長庚學了些制度,現在進入良性循環——有新血注入、慢慢茁壯,也留下像我這種年紀大一點的醫師。雖然收入少一些,但是我覺得很好,可以把經驗交給新醫師,這是最有價值的地方;長庚過去也是這樣。

但這重點在:醫院要能夠認同這樣的概念才行,但現在狀況不太一樣了。

KPI的醫療管理  忽視「急診」價值

例如,長庚傳因虧損,要縮減急診。

但單以虧損切割急診不合邏輯。因為急診是一家醫院的價值,還支援了門診及住院;而帳面上的虧損,則牽涉了給付制度。但對醫療管理者來說,他們講求KPI產值,這和醫療本質是衝突的。

另外,雲林長庚目前要以內外科醫師輪急診因應,短暫一、兩天應急可以,但這無法持續5年、10年。

因為若照這樣的管理思惟,大家輪值急診都屬於「過客心態」;當醫院的制度設計無法讓急診醫師能持續待著,也將不再有足夠的新血投入,這是一個非常嚴重的後果;目前還已有學生向我表達他的擔憂。

尤其,長庚是台灣最大的醫療集團,從基隆到高雄都有,體系加起來約有百位急診醫師,這將對民眾帶來影響;且萬一其他醫院效法,問題就更大了,台灣急診將退回30年前的亂象。

不尊重專業,急診醫療倒退?

因為緊急醫療,對民眾來講是生命交關的事情。

我每次和學生解釋,「為什麼過去要成立急診醫學專科?」正是因為過去面臨許多問題:第一,內外科在能力與知識上,也具備急診訓練。但急診醫學的訓練更強調平行處理很多緊急個案。

第二,急診醫學和所有醫學一樣,都是經驗科學,過去以內外科輪值的結果是:經驗無法累積,錯誤甚至重蹈覆徹。

第三,急診醫學科還逐步推動「到院前救護」。包括現在民眾習慣撥打119、送醫途中的急救,甚至特殊重大傷病可後送至哪些特殊醫院等措施,若沒有急診醫學科,制度將停留在過去。

長庚是一個借鏡。若真的要避免這些事情在日後發生,要從制度上督促、解決。例如,從評鑑、法規制度,或是組工會等,保障醫師的工作權益和專業。

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致歉後的下一步?

以上顏瑞昇的沉重告白,正反映了台灣急診醫療,甚至是整體醫療環境的困境。雖然今(3日)上午長庚醫院發表聲明向醫師致歉,但致歉外,下一步該怎麼做,才能全台灣有好的制度延續?《天下》採訪了醫師、立委及醫改會,他們分別提出以下建議:

一、新血不能斷:培訓住院醫師

長庚醫院是台灣重要的急診專科訓練醫院,承接培訓住院醫師的重任。但醫師出身的立委林靜儀擔心,這次離職潮爆發、主治醫師數量減少,可能影響後續培訓,「(長庚)沒辦法訓練那麼大量的住院醫師。」

因此,林靜儀目前已經協調衛福部醫事司、急診醫學會,提供後續協助,讓住院醫師可安心受訓。

顏瑞昇則指出,各醫院要有好的制度設計,才能讓資深醫師留存、新血注入。

二、管理要透明:健全醫療法、評鑑彈性

「這次根本問題在醫院治理,」醫改會研究員辜智芬表示,「這關係到『醫療法』。」她強調,「醫療法」修法勢在必行。例如,設置公益監察人、勞工董事等,才更能強化如長庚醫院等財團法人醫院在治理和財務上的公共監督能力。

林靜儀也對此回應,目前「醫療法」修法草案,在4月已報院、5月17日則已送出協商,「下個會期會盡快推動。」

辜智芬建議,甚至在評鑑制度上也要修正。例如,當發生重大事件,醫策會等單位就該介入調查、評鑑。尤其,醫學中心扮演著治療急重難症的要角,因此,在評鑑的任務指標中,應提高該項配分比例,且「不過就死當。」

三、溝通要有理:健全工會

「有工會力量,可直接和資方協商,」嘉義基督教醫院門診中心主任、血液腫瘤科主治醫師盧彥哲指出,「不是單純考量院方想法。」

嘉基是台灣最早成立工會的醫院,盧彥哲也加入其中。雖然他非急診專科醫師,但也關心長庚事件,因這背後代表台灣醫療執業環境的困境。盧彥哲認為,台灣的醫療環境若要更健全,工會可作為重要管道;雖然這方面觀念仍在起步中,且仍有段路要走,但有發展必要。(責任編輯:王珉瑄)

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