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Ärzte von AOK-Patienten sollen Diagnosen ändern – damit die Krankenkasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds kassiert

Business Insider Deutschland-Logo Business Insider Deutschland 20.05.2020 Jan C. Wehmeyer
Arzt Patient © Suwannar Kawila / EyeEm / Getty Images Arzt Patient
© Bereitgestellt von Business Insider Deutschland

Die Regel in diesem Spiel ist einfach: Je genauer die Diagnose eines Arztes ist, desto höher sind die Chancen der Krankenkassen, mehr Geld aus dem staatlichen Gesundheitsfonds zu erhalten. Besonders bei ganz bestimmten chronischen Erkrankungen (z.B. Diabetes) kassieren Barmer, AOK und Co. eine Art Bonus über den sogenannten Risikostrukturausgleich (RSA).

Aus Sicht der Kassen ist es daher ärgerlich, wenn Ärzte ihre Diagnose zu allgemein kodieren. Beispielsweise, wenn der Mediziner bei einer Patientenabrechnung "I25.9" für eine "nicht näher bezeichnete chronische ischämische Herzkrankheit" notiert statt I25.5 für eine "Ischämische Kardiomyopathie". Die letzte Ziffer in der Kodierung kann über viel Geld entscheiden.

Trotz Verbot versuchen Krankenkassen daher, die Diagnosen zu ihren Gunsten zu beeinflussen. Nach Informationen von Business Insider bezahlt die AOK beispielsweise die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen (KV Sachsen), damit sie Ärzte zu einer Änderung der Diagnosekodierung auffordert. In den Schreiben (liegen BI vor) heißt es: "Die kodierte Diagnose (...) ist zu unspezifisch. Bitte prüfen Sie, ob eine spezifische Dokumentation (...) möglich ist."

Ausriss aus einem Schreiben der KV Sachsen an einen Arzt © Bereitgestellt von Business Insider Deutschland Ausriss aus einem Schreiben der KV Sachsen an einen Arzt

Die umfangreichen Schreiben der KV Sachsen enthalten Patientendaten und Diagnosevorschläge. "Ich empfinde dies als einen eklatanten Eingriff in das hohe Gut der ärztlichen Freiheit und sehe diese Schreiben als Nötigung und Aufforderung zum Betrug an", sagt ein betroffener Arzt, der anonym bleiben will. "Die Unabhängigkeit muss das prägende Element ärztlichen Handelns sein und bleiben." Auffällig: Es werden nur Patienten aufgelistet, die Mitglied der AOK Plus sind.

Nach Recherchen von Business Insider hat die AOK die KV Sachsen damit beauftragt, auf die Ärzte einzuwirken, damit die Diagnosekodierungen bei den RSA-relevanten Erkrankungen "spezifiziert" werden. Auf Anfrage bestätigt dies der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen, Dr. Klaus Heckemann: "Hintergrund des Vorgehens ist eine mit der AOK PLUS abgeschlossene Verwaltungsvereinbarung, aus welcher die KV Sachsen keinen finanziellen Vorteil zieht, es werden lediglich die entstehenden Verwaltungsaufwendungen durch die AOK PLUS finanziert und es erfolgt keine Honorierung."

KV-Chef: Die Diagnosen sollen nicht rückwirkend sondern für die Zukunft geändert werden

Laut Heckemann dürfe die Aufforderung nicht so verstanden werden, dass die Ärzte rückwirkend Diagnosen ändern sollen. "Den Ärzten wird durch die Zurverfügungstellung einer Datei ermöglicht, für die Zukunft die Diagnosen zu spezifizieren", so der KV-Chef. Zudem hätte es keine Folgen, ob die Mediziner sich an die Aufforderung halten oder nicht. "Die Tatsache der Aufforderung zu einer prospektiven, exakten Kodierung, ohne dass ein finanzieller Benefit für den Arzt entsteht, halten wir für sowohl berechtigt, als auch rechtskonform." Im Gespräch mit BI macht Heckemann aber keinen Hehl daraus, dass das Motiv darin liege, dass die AOK mit den beabsichtigen Diagnoseänderungen mehr Geld aus dem RSA ziehen wolle.

In der Vergangenheit hatte das zuständige Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) allerdings immer wieder betont, dass Krankenkassen jegliche Beeinflussung von Diagnosekodierungen unterlassen sollten. So dürfe die Einnahmemaximie­rung auf Kosten anderer Krankenkassen nicht Triebfeder des Handels einer Krankenkasse sein, betonte die Behörde. Entsprechende Vorgänge im Zusammenhang mit dem RSA würden konsequent untersucht werden. Schriftlich wurden die Kassen auch darauf hingewiesen, dass auch die Beratung des Arztes durch einen von der Krankenkasse beauftragten Dritten im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen unzulässig sei.

Business Insider konfrontierte das BAS mit der Kooperation zwischen AOK und KV Sachsen. Eine Behörden-Sprecher erklärt dazu: "Im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs prüft das BAS die Datenmeldungen der Krankenkassen auf ihre Rechtmäßigkeit. Dabei gilt, dass eine unmittelbare oder mittelbare Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der Leistungsdaten unzulässig ist, soweit sie nicht vorgeschrieben oder zugelassen ist. Wir prüfen, ob eine unzulässige Einflussnahme auf die Diagnosestellung im vorliegenden Fall gegeben ist. Wir bitte Sie um Verständnis, dass wir zum gegenwärtigen Zeitpunkt dazu noch keine Stellungnahme abgeben können."

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