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Corona-Impfstoff für Kinder: Die Fakten für Ihre innere Impfkommission

ZEIT ONLINE-Logo ZEIT ONLINE 25.11.2021 Ingo Arzt

Die Corona-Impfung für Kinder von 5 bis 11 Jahren wird zugelassen. Die Stiko-Empfehlung und der angepasste Impfstoff fehlen noch. Was bedeutet das für Eltern und Kinder?

In den USA kann der Impfstoff von Pfizer-BioNTech schon bei Kindern im Alter von 5 und 11 Jahren eingesetzt werden. Die zehnjährige Lily aus Pennsylvania bekam dabei zusätzliche Unterstützung von Mama, Schwester und Kuschelkuh. © Hannah Beier/​Reuters In den USA kann der Impfstoff von Pfizer-BioNTech schon bei Kindern im Alter von 5 und 11 Jahren eingesetzt werden. Die zehnjährige Lily aus Pennsylvania bekam dabei zusätzliche Unterstützung von Mama, Schwester und Kuschelkuh.

Malek Mayer* und seine Frau haben sich längst entschieden: Ihre drei Kinder, ein Junge im Kita-Alter und zwei Mädchen in der Grundschule, sind bereits mit dem Impfstoff von BioNTech geimpft. Die Eltern fanden einen Arzt, der den Impfstoff  Kindern unter 12 Jahren auch ohne Zulassung verabreicht, also Off-label. Das ist erlaubt und bei vielen anderen Medikamenten ebenfalls üblich. Jetzt hat die Europäische Arzneimittelagentur Ema die Zulassung des Impfstoffes für Kinder von 5 bis 11 Jahren empfohlen, die Umsetzung durch Europäische Kommission gilt als Formsache. Für Mayer eine Bestätigung, richtig gehandelt zu haben. Seine Kinder bekamen ihre zweite Dosis just am Tag der Ema-Entscheidung. 

Die Familie hat abgewogen, viel gelesen, auch Studien gewälzt: Was kann meinem Kind bei einer Covid-Erkrankung passieren? Was sind die Risiken der Impfung? Sollen wir das wirklich machen? Vor der Frage stehen nun bald Millionen von Eltern. Doch trotz der Zulassung werden Medizinerinnen in den kommenden Wochen weiterhin Kinder nur Off-Label gegen Corona impfen können, wie es der Arzt von Mayers Kindern getan hat. Denn es fehlen noch die richtig dosierten Impfdosen für Kinder.

Eine andere Dosierung

"Die Ema hat die vorhandenen Impffläschchen für Erwachsene explizit nicht für Kinder zugelassen. Ärzte, die sie trotzdem verwenden, impfen also weiter Off-Label", sagt Jakob Maske, Bundespressesprecher des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, der selbst in Berlin praktiziert. Das heißt konkret: Kindern einfach eine verkleinerte Erwachsenen-Dosis zu spritzen, ist zwar nicht verboten, aber auch nicht zugelassen. Eltern haben dann keinen Anspruch auf Schadenersatz, sollte es zu sehr seltenen, schweren Nebenwirkungen kommen.

2,4 Millionen Impfdosen in geringerer Dosierung für Kinder sollen erst am 20. Dezember geliefert werden – obwohl Staaten wie die USA, Israel oder Kanada längst welche haben. Zur Begründung schreibt das zuständige Bundesgesundheitsministerium, dass die Bestellung bereits vor geraumer Zeit in Erwartung einer europäischen Zulassung erfolgt sei. "Der Impfstoff wird jedoch von Seiten des pharmazeutischen Unternehmens wegen dortiger interner Prozesse nicht früher verfügbar gemacht", so das Ministerium. Laut EU-Kommission hat eben diese den Kinderimpfstoff zentral für alle EU-Staaten bereits am 20. Mai bestellt. BioNTech verteidigt sich auf Anfrage: "Der Zeitplan für die Lieferungen am 20. Dezember wurde immer wieder mit Vertretern der Europäischen Kommission in Präsentationen besprochen und vergangene Woche final bestätigt. Bis dahin erreichte BioNTech keine Anfrage nach einer früheren Lieferung", schreibt eine Sprecherin.

Das heißt, trotz Zulassung und hoher Inzidenzen: Wer vor Weihnachten seine kleinen Kinder impfen will, muss einen Arzt suchen, der Off-Label impft. Nach Schätzung der Eltern-Initiative "U12Schutz" machen das derzeit 50 bis 60 Ärzte in Deutschland, die bereits mindestens 20.000 Kinder unter 12 Jahren geimpft haben. Die Ärztinnen entnehmen einem BioNTech-Fläschchen ein Drittel der Dosis für Erwachsene, also 0,1 Milliliter. "Die kleine Dosis exakt aufzuziehen ist schwer, und dann muss man die auch noch punktgenau in den Muskel injizieren. Das geht schon, ist aber mit deutlich mehr Fehlern behaftet als bei einem in mehr Kochsalzlösung verdünnten Impfstoff", sagt Berufsverband-Sprecher Jakob Maske, der nicht Off-Label impft und empfiehlt, sowohl auf die speziellen Kinder-Impfampullen als auch auf die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (Stiko) zu warten. 

Wann kommt die Stiko-Empfehlung?

Doch die Stiko wird ihr Votum möglicherweise erst im nächsten Jahr abgeben, für Kinder mit Vorerkrankungen vielleicht früher. Denn die Zulassungsempfehlung der Ema basiert auf einer relativ kleinen Studie, bei der circa 3.100 Kinder den Impfstoff bekommen haben, für die Hälfte sind die Daten ausgewertet. "Bei so einer Größenordnung können Sie keine statistisch valide Aussage zu sehr seltenen Nebenwirkungen machen, die aber wichtig ist, um Nutzen und Risiken der Impfung in der jeweiligen Altersgruppe abzuwägen", sagt Stiko-Mitglied Christian Bogdan, Direktor des Instituts für Klinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene am Universitätsklinikum Erlangen. Sein Stiko-Kollege Martin Terhardt, Kinderarzt aus Berlin, glaubt, dass erst zwei Monate nach Beginn der Impfkampagne in den USA oder Israel genug Informationen dazu vorliegen könnten. Vor allem zu der einzigen wirklich relevanten Nebenwirkung: Herzmuskelentzündungen (siehe unten).

Diese Kampagne hat in den USA allerdings erst Anfang November begonnen. Wird es also frühestens im Januar 2022 eine klare Empfehlung von der Stiko geben? Keine angenehme Vorstellung für viele Familien: Weihnachten steht bevor, die Treffen mit Familien und Freunden finden in geschlossenen Räumen statt, die Inzidenzen steigen, es kommt zu mehr Durchbruchsinfektionen – und was, wenn Oma noch nicht geboostert ist?

Die persönliche Abwägung

Für Mayers Familie war für die Entscheidung zur Impfung ausschlaggebend, dass in Grundschulen zwischenzeitlich keine Masken mehr getragen wurden. "Ich wollte meine Kinder einfach ebenso schützen wie ich mich schütze. Und ich will nicht an meinen Kindern herausfinden, welche Langzeitfolgen eine Covid-Infektion haben könnte", sagt er. Dem Impfstoff, wahrscheinlich bald Milliardenfach verimpft, vertraut er.

Die Zulassungsempfehlung der Ema zeigt, dass das rational ist. Denn sie wird nur erteilt, wenn die Daten zeigen, dass Kinder mehr Vorteile als Nachteile haben. Was das heißt, hat die US-Arzneimittelbehörde FDA in Dokumenten dargelegt, die jeder einsehen kann.

Dabei ging die FDA so vor: Mittlerweile ist relativ klar, wovor man ein Kind mit einer Corona-Impfung schützt. Es gibt umfassende Daten dazu, wie viele Kinder mit Covid im Krankenhaus behandelt werden müssen und wie viele auf eine Intensivstation kommen. Die US-Behörde hat daraus Szenarien erstellt, wie oft solche Verläufe vorkommen und hat aus anderen Daten abgeleitet, dass eine Impfung ein Kind sechs Monate relativ zuverlässig vor schweren Erkrankungen schützen würde. Daraus ergibt sich der Vorteil der Impfung.

Der potentielle Nachteil ist schnell erklärt: eine Herzmuskelentzündung, sie ist die einzige schwere Nebenwirkung der mRNA-Impfstoffe und trat bislang vor allem bei männlichen Jugendlichen und jungen Männern auf, wenn auch extrem selten. Das Ergebnis der FDA war, dass eine Covid-Impfung in allen Szenarien für Kinder im Schnitt mehr Vorteile als Nachteile hat. Denn die Impfung verhindert mehr sehr, sehr seltene, schwere Covid-Verläufe, die häufig ebenfalls mit Herzmuskelentzündungen einhergehen, als dass sie die Entzündung sehr, sehr, sehr selten selbst hervorruft. 


Video: Grünes Licht für Impfstoff für Kinder ab fünf Jahren (glomex)

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Was sehr selten heißt, sehen zeigt die beiden Grafiken (siehe oben und unten). Generell gilt aber für Covid-Erkrankungen bei Kindern, dass sie für die allermeisten Kinder keine große Gefahr darstellen. "Die nackte klinische Realität ist, dass die Kinderintensivstationen gerade wegen des RSV-Virus voll sind, nicht wegen Sars-CoV-2-Infektionen", sagt Bogdan. Es gebe in der Altersgruppe der 5- bis 12-Jährigen in der laufenden vierten Welle nullkommanull Probleme, ergänzt er. Terhardt pflichtet ihm bei: "Corona ist für kleine Kinder ohne gravierende Vorerkrankung keine schlimme Krankheit."

Bogdan plädiert deshalb für eine differenzierte Betrachtung, die auch das Umfeld mit einbezieht. "Zunächst ist die Frage zu stellen, was ist das Impfziel? Wen will ich schützen?", sagt er. Es sei völlig unstrittig, das für Kinder mit Vorerkrankungen eine Impfung zum Selbstschutz sehr bedeutsam ist. "Des Weiteren ist es wichtig, vulnerable Personen in der Familie zu schützen, und zwar auch dann, wenn der Nutzen der Impfung für einen selbst begrenzt ist", sagt Bogdan.

So war das auch bei den Mayers: Die Großmutter der Kinder ist zwar geimpft, aber mit einem Schlaganfall und Asthma sehr vorbelastet, ein Impfdurchbruch durchaus möglich. "Uns war klar, wenn sie sich Covid einfängt, dann war es das", sagt Mayer. Oma stirbt, weil das Kinder Corona aus der Schule mitbringt? Für ein Kind eine sehr belastende Situation. Auch davor schützt eine Impfung.

Bei der Abwägung oben bleibt außen vor: Vielleicht wollen Eltern ihre Kinder auch vor einem normalen Corona-Verlauf schützen, der sie krank macht, aber nicht so, dass sie ins Krankenhaus müssen. Prinzipiell gehen Virologen davon aus, dass wir alle irgendwann das Virus abbekommen, dann eben entweder geimpft oder ungeimpft. Und selbst eine lang zurückliegende Impfung mit nachlassender Immunität könnte dann für Kindern einen milderen Krankheitsverlauf bedeuten. Diesem Vorteil kann man gegenüberstellen, was man nicht Nebenwirkung, sondern Impfreaktionen nennt. Denn die sind sehr häufig.

Dazu ein Szenario: Angenommen, der Sohn oder die Tochter geht in eine Schule mit 1.000 Kindern. Nachdem sich die Hälfte hat impfen lassen, kursieren Geschichten über sehr krasse "Nebenwirkungen", die in Wahrheit harmlose und vorübergehende Impfreaktionen sind. Da ist Lea aus der 6b, die tagelang heftig Fieber hatte. Oder Murat aus der Siebten, der eine Woche seinen Arm kaum bewegen konnte. Schnell finden sich dann vielleicht Eltern, die sich fragen: Mein Gott, was tun wir unseren Kindern da an?

Die Antwort ist: Genau das, was nach der Zulassungsstudie zu erwarten war. Aus ihr lässt sich ziemlich genau schließen, wie oft Impfreaktionen des Immunsystems in unserer Musterschule vorkommen, (siehe Grafik). Statistisch gesehen hätte in der Musterschule von 500 Geimpften ein Kind eine mehr als sieben Zentimeter große Rötung an der Einstichstelle, vermutlich auch noch geschwollen – das sieht dann schon beunruhigend aus. Zwei bis drei Kinder hätten 24 Stunden heftigen Durchfall. Mit vier bis fünf Toilettengängen, die Daten sind da recht detailliert.

Vier Kinder hätten sehr hohes Fieber zwischen 39 und 40 Grad, es besteht sogar die Möglichkeit, dass eins über 40 Grad bekommt. Man kann sich ausmalen, was passiert, wenn das eine Familie trifft, die sich ohnehin nur zögerlich für die Impfung ihres Kindes entschieden hat.

Einige Kinder der Schule hätten auch noch eine Woche nach der Impfung die eine oder andere vorübergehende Beschwerde. Solche erwartbaren Vorfälle könnten in einer Schule schnell den Eindruck erwecken, die Impfung habe für die Kinder große Nachteile– wobei schnell unter den Tisch fällt, wie viele der Geimpften vielleicht wochenlang mit einer Covid-Infektion gekämpft hätte.

Generell gilt: Impfreaktionen sind normal. "Darauf können wir die Eltern gut vorbereiten, indem wir sie korrekt aufklären", sagt Terhardt. Eben wie vor jeder anderen Impfung auch. Nur werden zu normalen Zeiten nicht binnen kurzer Zeit sehr viele Kinder mit dem selben Impfstoff durchgeimpft – und alle reden über die Impfreaktionen.

Was genau ist mit Herzmuskelentzündungen?

Schon seit längerem ist bekannt, dass nach Impfungen mit mRNA-Impfstoffen sehr selten Herzmuskelentzündungen und Herzbeutelentzündungen auftreten können – Myokarditis und Perikarditis genannt. Die Hersteller Moderna und Biontech/Pfizer warnten gemeinsam mit der Ema und dem Paul-Ehrlich Institut bereits im Juli davor, nachdem in  Europa 145 Fälle einer Myokarditis bei mehr als 190.000.000 verabreichter Impfdosen registriert worden waren. Schweden, Finnland und Frankreich verabreichen daher Moderna nicht mehr an Menschen unter 30 Jahren, gleiches empfiehlt die Stiko nun auch für Deutschland. 

Eine Untersuchung aus Israel kam jüngst auf im Schnitt 21 Herzmuskelentzündungen pro einer Million Impfungen bei Menschen zwischen 16 und 54 Jahren (The New England Journal of Medicine: Witberg et al., 2021). Das Problem ist: Mit Abstand am häufigsten tritt die Nebenwirkung nach Daten aus den USA bei Jungen im Alter von 16 bis 17 Jahren auf, da sind es 69 Fälle pro eine Million Dosen – bei älteren sinkt die Wahrscheinlichkeit, bei Männern über 50 spielt die Impfung keine Rolle mehr. Mädchen sind dagegen wenig betroffen.

Wohlgemerkt, fast alle bekannten Myokarditis-Fälle nach Impfungen sind glimpflich verlaufen, sagt Terhardt. "Dennoch, wenn jemand eine Herzmuskelentzündung hatte, wissen wir nie, was das für sein späteres Leben bedeutet, auch wenn sie geheilt ist", sagt er.

Wie häufig aber ist die Nebenwirkung bei Kindern unter 12 Jahren? "Die Frage nach der Wahrscheinlichkeit einer Myokarditis nach Impfung bei den 5- bis 11-Jährigen ist berechtigt und wird immer wieder an uns gerichtet. Aber woher sollen wir derzeit die Daten für eine verlässliche Antwort nehmen?", fragt Bogdan. Die Zulassungsstudie war zu klein, es bleibt also abzuwarten, bis Daten aus den USA oder Israel vorliegen. Dazu müssen aber erst genug Kinder ihre zweite Impfung bekommen haben und danach weiter beobachtet werden. Das kann dauern.

Warum die USA dennoch einfach losimpfen? Terhardt spricht von einer anderen Risikokultur. Vor allem aber erkranken in den USA Kinder häufiger schwer an Covid als hier. Warum ist nicht bekannt. Selbst, wenn man das Worst-Case-Szenario annimmt, dass also Kinder unter 12 Jahren gleich häufig von Herzmuskelentzündungen betroffen sind wie die Teenager mit 16 oder 17, verhindert die Impfung immer noch mehr schwere Verläufe als sie schwere Komplikationen hervorruft, hat die FDA modelliert.

Hinzu kommt ein fundierter Hinweis darauf, dass die Impf-Myokarditis bei Jungen unter 12 Jahren deutlich seltener auftreten könnte. Darauf machte der Kinderkardiologe Matthew Oster aufmerksam, der sich für die US-Gesundheitsbehörde CDC des Themas angenommen hat. Zu sehen auf Youtube. Oster hat festgestellt: Jede Altersgruppe hat ein eigenes, allgemeines Risiko für Herzmuskelentzündungen, das sich genauso verteilt wie das Risiko, als Nebenwirkung einer mRNA-Impfung eine solche Entzündung zu bekommen. Bei Kindern unter 12 ist das generelle Risiko einer Myokarditis deutlich geringer als bei Teenagern. "Wenn sich das Muster fortsetzt kann man erwarten, dass bei Kindern unter 12 weniger Herzmuskelentzündungen nach einer Impfung auftreten", sagt Oster in seinem Vortrag. Sicher sei das aber noch nicht.

Das Wichtigste bei der ganzen Debatte ist ohnehin: Sollte ein Kind tatsächlich an Covid erkranken, tritt eine Myokarditis deutlich wahrscheinlicher durch Covid auf als durch die Impfung. Außerdem müssen die meisten Kinder mit einer Herzmuskelentzündungen nach einer Impfung nur einen Tag im Krankenhaus behandelt werden, tritt das Problem nach einer Covid-Infektion auf sind es sechs Tage, schreibt die FDA.

Selbstschutz oder Fremdschutz

Aber, es sind eben sehr viele Daten aus den USA – und viele Hypothesen. Bogdan spricht deshalb im Hinblick auf die bevorstehende Stiko-Entscheidung von einer "durchaus herausfordernden Abwägung mit mehreren Unbekannten". Neben der Frage der Myokarditis ist das auch noch die Frage, wie oft Long Covid bei Kindern vorkommt. Also lang anhaltende, manchmal monatelange Symptome nach einer Corona-Infektion. Das würde für eine Impfung sprechen. Doch einiges deutet darauf hin, dass viele der vermeintlichen Fälle von Long Covid schlicht auf die psychische Belastung der Kinder durch die Pandemie zurückzuführen ist. Kontrovers wird diskutiert, ob Kinder Long Covid bekommen, obwohl sie eine Corona-Infektion komplett ohne Symptome durchgemacht hatten. Bogdan kann sich schwer vorstellen, dass das oft vorkommt. "Man muss sich schon die Frage stellen, über welchen Pathomechanismus solche Folgeerscheinungen entstehen sollen, wenn schon die primäre Infektion weder zu lokalen noch zu systemischen Krankheitssymptomen und -zeichen geführt hat und dementsprechend eine Ausbreitung des Virus im Körper nicht stattfand", sagt er.

Bleibt der letzte Punkt der Abwägung: Kinder impfen, einfach nur, um die Impfquote hoch zu treiben, die Inzidenzen allgemein zu senken und Infektionsketten zu unterbrechen? Grundsätzlich sei das wichtig, reiche aber als alleiniges Impfziel bei den 5- bis 11-Jährigen nicht aus, sagt Bogdan. "Wir haben seitens der Stiko schon bei den 12- bis 17-Jährigen ganz klar formuliert, dass Kinder nicht primär deswegen geimpft werden sollen, weil gefährdete, aber immunkompetente Erwachsene die Impfung verweigern", sagt Bogdan. Wolle man Erwachsene schützen, müsse man auch Erwachsene impfen.

Für Mayers Familie war der Nutzen für die Allgemeinheit einer der Gründe für eine Impfung seiner Kinder, aber nicht der entscheidende. Terhardt sieht die Sache so: "Ärzte sollten mit den Eltern und Kindern über eine Impfung ergebnisoffen beraten. Es ist eine sehr individuelle Entscheidung."  Und natürlich könne der Impfstoff dann auch ohne eine generelle Stiko-Empfehlung guten Gewissens verabreicht werden – sonst wäre er nicht zugelassen worden.

* Name von der Redaktion geändert

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