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Comment s'effectue le "tri" des patients infectés par le coronavirus?

logo de leJDD leJDD 09/04/2020 Léa Guyot
PARU DANS LE JOURNAL DE DEMAIN - Le Conseil d'Etat examine vendredi une requête de deux associations qui réclament des directives explicites sur l'accès aux soins des personnes âgées victimes du Covid-19. Dans les services de réanimation saturés, un protocole existe déjà, mais les choix des médecins se font au cas par cas. © AFP

PARU DANS LE JOURNAL DE DEMAIN - Le Conseil d'Etat examine vendredi une requête de deux associations qui réclament des directives explicites sur l'accès aux soins des personnes âgées victimes du Covid-19. Dans les services de réanimation saturés, un protocole existe déjà, mais les choix des médecins se font au cas par cas.

PARU DANS LE JOURNAL DE DEMAIN - Le Conseil d'Etat examine vendredi une requête de deux associations qui réclament des directives explicites sur l'accès aux soins des personnes âgées victimes du Covid-19. Dans les services de réanimation saturés, un protocole existe déjà, mais les choix des médecins se font au cas par cas.

Elles dénoncent une "rupture d'égalité" dans l'accès aux soins et dans le traitement de la fin de vie. Les associations Corona victimes et le Comité anti-amiante Jussieu, présidées par Michel Parigot, ont déposé le 2 avril un référé-liberté auprès du Conseil d'Etat. La juridiction administrative examinera vendredi à 15 heures leur requête, dans laquelle elles demandent notamment au Premier ministre Edouard Philippe d'édicter un protocole explicite pour encadrer la priorisation des patients atteints du Covid-19 dans les services de réanimation. Une procédure que les personnels hospitaliers ont l'habitude de pratiquer, mais que la crise sanitaire vient compliquer.

Mercredi soir, 30.375 personnes étaient hospitalisées en France à cause du coronavirus et 7.148 d'entre elles étaient placées en réanimation. Au 24e jour de confinement, dans certains établissements, notamment du Grand Est et d'Ile-de-France, les services de réanimation sont saturés, alors qu'un patient peut y rester jusqu'à trois semaines. Une situation critique qui contraint parfois les médecins à devoir refuser des admissions pour proposer un traitement thérapeutique limité.

Déresponsabiliser les médecins

Les deux associations espèrent donc qu'au terme du référé-liberté - une procédure d'urgence qui peut forcer le gouvernement à prendre des mesures rapides pour préserver un droit fondamental -, les critères de priorisation des malades du Covid-19 seront dictés par des directives explicites.

Le "tri des patients", selon Michel Parigot, cité par l'AFP, "doit être en fonction de critères médicaux précis, et ne peut répondre à une carence de moyens". Pour le lanceur d'alerte, il s'agit aussi de responsabiliser le gouvernement, qu'il accuse de "se défausser sur les médecins"

Avec ce recours devant le Conseil d'Etat, les collectifs entendent également forcer le gouvernement à prendre des mesures pour "assurer une fin de vie digne et sans souffrance" pour les personnes qui décèdent du Covid-19 chez elles ou dans un Ehpad. Mercredi soir, l'épidémie était responsable du décès de 10.869 personnes en France.

Enfin, ils demandent aussi la systématisation des tests post-mortem pour établir les causes du décès et, éventuellement, de permettre aux familles de réclamer une indemnisation. 

Une pratique qui n'est pas nouvelle

À l'hôpital, et plus particulièrement dans les services de réanimation, les médecins pratiquent des arbitrages thérapeutiques de façon régulière. La question d'admettre un patient en réanimation ou de le diriger vers les soins palliatifs, voire une sédation, n'est pas nouvelle et dépend des chances de rétablissement de celui-ci. Pour opérer ce choix, les personnels hospitaliers doivent respecter plusieurs principes.

D'abord, la décision d'admettre ou non un patient en réanimation doit être collégiale. Elle est prise par plusieurs médecins, généralement un réanimateur et une personne externe à son service (médecin urgentiste, traitant ou référent), et un représentant de l'équipe paramédicale. Elle doit également respecter la volonté du patient, conformément à la loi Clayes-Leonetti.

Pour évaluer la qualité de vie ou de survie une fois que la personne sera réanimée, l'équipe soignante évalue l'état de santé actuel du patient, son état antérieur (son âge, ses comorbidités, son état neurocognitif, la dégradation de son état au cours des derniers mois) et son confort (douleur, anxiété, isolement, etc.). Comme l'a réaffirmé le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) dans un avis du 13 mars, le respect de la dignité humaine, de l'autonomie du patient et de sa valeur individuelle doit être garanti. 

Score de fragilité

Mais la priorisation des patients dans les services de réanimation doit désormais aussi tenir compte du contexte d'urgence et d'engorgement hospitalier provoqué par la crise sanitaire. Le manque de moyens humains et matériels oblige les soignants à admettre en réanimation les malades les plus sévères et ceux avec le plus de chance de guérir. A l'intérêt du patient s'ajoute donc l'intérêt collectif, le principe d'utilité sociale.

Pour encadrer ces arbitrages difficiles, toujours pris au cas par cas, un document intitulé "Priorisation de l'accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie" et réalisé par différentes sociétés savantes a été remis le 17 mars à la direction générale de la Santé.

Deux jours plus tard, la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) a également publié ses propres recommandations. Les deux textes encouragent le recours au "score de fragilité", un indicateur mesuré grâce à l'échelle CFS (clinical frailty scale), qui classe les patients selon leur capacité à récupérer.

(Dalhousie University) © Léa Guyot (Dalhousie University) (Dalhousie University)

Le 13 mars, le CCNE a aussi préconisé la mise en place de "cellules éthiques de soutien" dans les hôpitaux. Composées "de médecins, de philosophes, de sociologues", selon le ministre de la Santé Olivier Véran, elles doivent permettre d'aider les soignants dans leur prise de décision. Plusieurs ont déjà été mises en place dans l'urgence, souvent avec l'appui des espaces de réflexion éthique régionale (ERER).

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